Jedro

Sodišče druge stopnje je z razlago, da se funkcionalna nezmožnost ugotavlja le pri taksativno naštetih telesnih delih in organih v 1. točki drugega odstavka 5. člena Splošnih pogojev, zmotno uporabilo materialno pravo (pogodbena in zakonska določila).

Izrek

Zahtevi za varstvo zakonitosti se ugodi, sodba sodišča druge stopnje se spremeni tako, da se pritožba tožene stranke zoper sodbo sodišča prve stopnje zavrne in potrdi sodba sodišča prve stopnje, t ožena stranka pa nosi svoje stroške pritožbenega postopka.

Obrazložitev

1. Tožnik si je med vožnjo po toboganu odlomil stalni zob - desni prvi zgornji sekalec, zaradi česar je proti toženi stranki uveljavljal plačilo 1.000 EUR iz naslova zavarovalnine za nezgodno invalidnost po zavarovalni pogodbi z dne 1. 10. 2002, katere sestavni del so Splošni pogoji za nezgodno zavarovanje in bolnišnično nadomestilo za otroke (KIV 1996) (v nadaljevanju Splošni pogoji). Med strankama je bilo sporno vprašanje, ali obsega sklenjena zavarovalna pogodba tudi zavarovalno kritje trajne invalidnosti zaradi poškodbe zoba.

2. Sodišče prve stopnje je razsodilo, da je tožena stranka dolžna tožniku plačati znesek 400 EUR s pripadajočimi zakonskimi obrestmi. Višji tožbeni zahtevek je zavrnilo. Tako je presodilo ob uporabi določbe tretjega odstavka 5. člena Splošnih pogojev in na podlagi ugotovitev, da si je tožnik nepopravljivo odlomil prvi sekalec v obdobju rasti in razvoja, da gre za poškodovanje funkcionalne zmožnosti zobovja zaradi izgube zoba, da protetični nadomestek ne opravlja iste funkcije ter ocene o posledični 1 % invalidnosti.

3. Sodišče druge stopnje je pritožbi tožene stranke ugodilo in izpodbijano sodbo spremenilo tako, da je tožbeni zahtevek zavrnilo. Zaključilo je, da Splošni pogoji tožene stranke ne predvidevajo zoba kot telesnega organa, katerega izguba bi predstavljala invalidnost. Obrazložilo je, da tabela invalidnosti iz drugega odstavka 5. člena ne vsebuje postavke za izgubo zoba. Tretji odstavek 5. člena se sklicuje na drugi odstavek, iz katerega pa iz 1. in 2. točke izhaja, da se ugotavlja funkcionalna nezmožnost le pri taksativno naštetih telesnih delih in organih iz 1. točke drugega odstavka 5. člena Splošnih pogojev.

4. Vrhovno državno tožilstvo je zoper sodbo sodišča druge stopnje vložilo zahtevo za varstvo zakonitosti, v kateri navaja, da izpodbijana odločitev odstopa od sodne prakse Vrhovnega sodišča glede uporabe pravnih pravil o razlagi splošnih pogojev nezgodnega zavarovanja in primeroma navaja odločbe II Ips 491/2007, II Ips 240/2004, II Ips 404/2003, II Ips 426/2005, II Ips 178/2004, II Ips 522/2006. Uveljavlja zmotno uporabo materialnega prava, ker sodišče druge stopnje ni pravilno uporabilo prvega, drugega in tretjega odstavka 5. člena v zvezi z 2. in 3. členom Splošnih pogojev. Določbi drugega in tretjega odstavka 5. člena iz drugega dela Splošnih pogojev vsebujeta merila za določitev stopnje trajne invalidnosti. Stopnja invalidnosti se v primerih iz 1. in 2. točke drugega odstavka 5. člena Splošnih pogojev določa v predpisanih odstotkih. Če pa se stopnje invalidnosti ne more določiti po pravilu iz drugega odstavka, je po tretjem odstavku istega člena merodajno, koliko je telesna ali duševna funkcionalna zmožnost oškodovana po medicinskih merilih. Po prvem odstavku 82. člena OZ je pogodbeno določilo jasno, če ga je mogoče enopomensko razumeti tako, kot se glasi njegovo besedilo. Tako pogodbeno določilo ne potrebuje razlage. Besedilo tretjega odstavka 5. člena Splošnih pogojev ne vsebuje izključitve posameznih poškodb iz zavarovalnega kritja. Iz njega izhaja le, da se stopnjo oškodovanja funkcionalne zmožnosti določa po strokovnih medicinskih merilih, če je ni mogoče določiti po merilih iz drugega odstavka. Pritožbeno sodišče je tako nepravilno uporabilo drugi in tretji odstavek 5. člena Splošnih pogojev, ko je zavrnilo tudi preostali zahtevek tožnika. Podrejeno pa uveljavlja zmotno uporabo pravil o razlagi pogodbenih določil iz 82. in 83. člena OZ. Tretji odstavek 5. člena Splošnih pogojev se res sklicuje na predhodni drugi odstavek, ko govori o tem, kako določiti stopnjo invalidnosti, če te ni mogoče določiti po drugem odstavku. Vendar pa iz besedila tretjega odstavka izhaja le, da govori o načinu določitve stopnje invalidnosti, ne pa tudi o izključitvah posameznih poškodb iz zavarovalnega kritja. Iz zavarovanja so bile v obravnavanem primeru izrecno izključene le nezgode, navedene v 11. členu Splošnih pogojev. S polico B2 pa je bila dodatno dogovorjena le klavzula o izključitvi terorističnih dejanj. Besedilo tretjega odstavka je večpomensko in dopušča samo po sebi in v povezavi z navedenimi določili Splošnih pogojev različno razlago. Mogoče ga je razumeti tako, kot zatrjuje tožnik, ali pa tako, kot je zatrjevala tožena zavarovalnica. Ker besedilo tretjega odstavka ne omogoča enopomenske razlage, je odločitev pritožbenega sodišča materialnopravno zmotna in nima podlage v prvem odstavku 82. člena OZ. Procesno gradivo je odkazovalo na uporabo drugega odstavka 82. člena in 83. člen OZ, katerih pritožbeno sodišče ni uporabilo, zaradi česar je ostalo po teh določilih pomembno dejansko stanje neraziskano.

5. V skladu s 375. členom Zakona o pravdnem postopku (v nadaljevanju ZPP) v zvezi s 391. členom ZPP je bila zahteva za varstvo zakonitosti vročena pravdnima strankama, ki nanjo nista odgovorili.

6. Zahteva za varstvo zakonitosti je utemeljena.

7. Vrhovno državno tožilstvo utemeljeno opozarja, da je sodišče druge stopnje z razlago, da se funkcionalna nezmožnost ugotavlja le pri taksativno naštetih telesnih delih in organih v 1. točki drugega odstavka 5. člena Splošnih pogojev, zmotno uporabilo materialno pravo (pogodbena in zakonska določila). Po prvem odstavku 5. člena Splošnih pogojev se je zavarovalnica zavezala, da bo v primeru, če se ugotovi, da je nezgoda povzročila trajno invalidnost zavarovanca, iz za to dogovorjene zavarovalne vsote izplačala znesek, ki ustreza stopnji trajne invalidnosti. Pri tem drži očitek sodišču druge stopnje, da iz drugega in tretjega odstavka istega člena ne izhaja, da naj bi se invalidnost ugotavljala le pri naštetih telesnih delih in čutilih. Iz besedila omenjenih odstavkov namreč izhaja, da so z njima določeni (le) načini (merila, metode) za določitev stopnje trajne invalidnosti. Stopnja invalidnosti je tako vnaprej določena za v 1. točki naštete telesne dele in čutila; v primeru, da se stopnja invalidnosti na ta način ne more določiti, je po tretjem odstavku odločilno, koliko je telesna ali duševna funkcionalna zmožnost oškodovana po medicinskih merilih. Poleg samega besedila, v prid omenjeni razlagi govori dejstvo, da na seznamu telesnih delov in čutil iz 1. točke drugega odstavka manjkajo marsikateri pomembni organi, katerih izguba gotovo pomeni invalidnost (npr. izguba ledvice...). Iz namena zavarovalne pogodbe, ki je v izplačilu zavarovalnine v primeru zavarovalnega primera - nastanka nezgode, ki bi povzročila trajno invalidnost, ni mogoče zaključiti, da bi bilo iz kritja izključeno poškodovanje pomembnih delov telesa, zaradi katerih bi bila telesna ali duševna funkcionalnost zavarovanca prav tako oškodovana (prim. drugi odstavek 82. člena Obligacijskega zakonika – v nadaljevanju OZ). Revizijsko sodišče zato kot pravilno sprejema razlago, po kateri zavarovancu pripada zavarovalnina zaradi ugotovljene invalidnosti (tudi) zaradi poškodbe zoba, na kateri sloni odločitev sodišča prve stopnje.

8. Navsezadnje do zaključka, da je materialnopravno pravilna odločitev sodišča prve stopnje, pridemo tudi v primeru, če kot eno izmed možnih interpretacij spornega določila sprejmemo tisto, ki jo je podalo sodišče druge stopnje (in tožena zavarovalnica). V primeru več možnih pomenov sporne določbe je namreč za obravnavano pogodbo, ki je bila sklenjena po vnaprej natisnjeni vsebini, treba uporabiti obvezno razlagalno pravilo iz 83. člena OZ in nejasno določilo razlagati v korist tožnika. Ob konkurenci pomenov, in sicer tistega, po katerem se invalidnost priznava le za taksativno naštete telesne dele in organe ter pomena, da krog telesnih delov in organov ni zaprt in je bistvena medicinska ocena oškodovanosti telesne ali duševne funkcionalne zmožnosti, je tako treba dati prednost slednjemu, saj je po njem obseg pravic tožnika večji. Sledeč taki razlagi pa tožniku pripada zavarovalnina v primeru ugotovljene invalidnosti tudi zaradi poškodbe zoba, kot je presodilo že sodišče prve stopnje.

9. Revizijsko sodišče je glede na navedeno, zahtevi za varstvo zakonitosti ugodilo in sodbo sodišča druge stopnje spremenilo tako, da je pritožbo tožene stranke zavrnilo in potrdilo sodba sodišča prve stopnje (prvi odstavek 380. člena ZPP).

10. Sprememba izpodbijane sodbe je imela za posledico tudi odločitev o stroških vsega postopka (drugi odstavek 165. člena ZPP). O pravdnih stroških, nastalih v postopku pred sodiščem prve stopnje, je odločeno v sodbi sodišča prve stopnje, ki je s to revizijsko sodbo v celoti vzpostavljena. Zato o teh pravdnih stroških ni treba znova odločati. Glede na spremembo sodbe sodišča druge stopnje (zavrnitev pritožbe tožene stranke), mora tožena stranka sama nositi svoje stroške pritožbenega postopka.