Jedro

Organi Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije morajo pri odločanju o začasni nezmožnosti za delo delavca upoštevati tudi (dokončne) ugotovitve o trajni (ne)zmožnosti in obsegu le-te oziroma o preostali delovni zmožnosti v skladu z odločbami pristojnih organov v invalidskem postopku, vendar le, če je o teh omejitvah v invalidskem postopku sploh odločeno.

Vezanost na dokončen oziroma pravnomočen posamičen akt, s katerim je ZPIZ na matičnem področju že odločil o pravicah (tudi s tem, da je zahtevo za pridobitev pravic zavrnil), ne pomeni tudi vezanosti na dejanske ugotovitve (invalidske komisije), ki so bile podlaga za odločitev, sama odločitev pa jih ne vsebuje - tako kot npr. v primeru, ko ZPIZ odloči o kategoriji invalidnosti zavarovanca in njegovih pravicah iz zavarovanja ter pri tem izrecno določi tudi omejitve delovne zmožnosti.

Izrek

Reviziji se ugodi, sodbi sodišč druge in prve stopnje se spremenita tako, da se odpravita odločbi tožene stranke št. 210000-18070-9711/2007/14 z dne 6. 9. 2007 in št. 210000-18070-9711/2007-2 z dne 27. 7. 2007, tožniku pa se poleg začasne nezmožnosti za delo od 23. 7. 2007 do 31. 8. 2007 prizna začasna nezmožnost za delo tudi v času od 16. 5. 2007 do 22. 7. 2007. Tožena stranka mora v petnajstih dneh, od vročitve te sodbe, povrniti tožeči stranki njene stroške pred sodiščem prve stopnje, pritožbene stroške in revizijske stroške v skupnem znesku 1.726.85 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi, ki tečejo od prvega naslednjega dne po izteku roka za izpolnitev obveznosti, določenega v tej točki izreka, do plačila.

Obrazložitev

1. Sodišče prve stopnje je zavrnilo zahtevek tožnika za razveljavitev oziroma spremembo odločb tožene stranke z dne 6. 9. 2007 in 27. 7. 2007 in poleg že priznane začasne nezmožnosti za delo od 23. 7. 2007 do 31. 8. 2007 še priznanje začasne nezmožnost od 16. 5. 2007 do 22. 7. 2007. 2. Sodišče je ugotovilo, da je bil tožnik (samostojni podjetnik – voznik tovornjaka) po odločbi tožene stranke z dne 4. 7. 2007 začasno nezmožen za delo od 28. 8. 2004 do 15. 5. 2007. Njegov osebni zdravnik je dne 23. 7. 2007 imenovanemu zdravniku predlagal podaljšanje bolniškega staleža od 15. 5. 2007, vendar brez novih izvidov lečečega ortopeda. Zato je sodišče prve stopnje presodilo, da imenovani zdravnik in komisija nista imela podlage za priznanje staleža tožniku od 15. 5. 2007 dalje oziroma več kot dva meseca nazaj v skladu z določbo 232. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (POZZ, Ur. l. RS, št. 30/2003 – prečiščeno besedilo in nadalj.). Ker pa je bil tožnik z isto diagnozo pred in po spornem obdobju v bolniškem staležu, je sodišče prve stopnje v skladu z napotki sodišča druge stopnje pridobilo tudi izvedensko mnenje zdravnika specialista (ortopeda kirurga). Ta je ocenil, da tožnik (tudi) v spornem obdobju ni bil sposoben za delo voznika in vse obremenitve, ki jih to delovno mesto zahteva, vendar pa ni bil popolnoma nesposoben za delo, saj je bil sposoben za vsa lahka dela brez dvigovanja in prenašanja bremen nad 8 kg, itd. - tako kot je že z odločbo z dne 18. 4. 2006, ki je bila izdana v invalidskem postopku, na podlagi izvedenskega mnenja invalidske komisije II. stopnje z dne 23. 2. 2006, ugotovil Zavod za pokojninsko in invalidsko zavarovanje Slovenije (v nadaljevanju Zavod), ki pa tožniku kot samostojnemu podjetniku ni priznal pravic iz invalidskega zavarovanja. Tožena stranka je ob ugotavljanju zdravstvenega stanja tožnika oziroma njegove nezmožnosti v spornem obdobju, morala upoštevati tudi omejitve iz dokončne odločbe Zavoda, poleg tega pa je tudi sam tožnik navedel, da samostojno podjetništvo (prevozništvo) ne obsega le vožnje tovornjaka, temveč tudi druga opravila, ki bi jih lahko opravljal; če glede tega ne bi uspel, bi imel po stališču sodišča še vedno možnost iskanja zaposlitve pri drugih delodajalcih. Sodišče prve stopnje je s sklepom zavrglo tožnikovo tožbo v delu, v katerem je zahteval, da je tožena stranka dolžna v roku 30 dni s posebno odločbo odločiti o pravici in višini nadomestila za čas od 16. 5. 2007 do 22. 7. 2007 in mu v istem roku izplačati zapadla nadomestila z zakonskimi zamudnimi obrestmi.

3. Sodišče druge stopnje je tožnikovo pritožbo zavrnilo in potrdilo sodbo in sklep sodišča prve stopnje. Med drugim je obrazložilo, da sta postopka uveljavljanja pravic iz zdravstvenega varstva in zavarovanja in invalidskega zavarovanja ločena postopka, vendar pa je bilo pri tožniku v invalidskem postopku ugotovljeno, da je zdravljenje v smislu pričakovanega izboljšanja zaključeno in da na podlagi dokončnega stanja ni več zmožen za delo voznika, pač pa za drugo delo z omejitvami. To pomeni, da se njegova začasna nezmožnost lahko ugotavlja ne več za delo voznika, pač pa le v okviru ugotovljene preostale delovne zmožnosti – ne glede na to, če tožniku niso bile priznane pravice iz invalidskega zavarovanja. Pri tem se je sklicevalo tudi na stališče Vrhovnega sodišča v odločbi VIII Ips 218/2006 z dne 24. 4. 2007. V okviru preostale delovne zmožnosti, kot je bila ugotovljena v invalidskem postopku, je bil tožnik v obdobju od 16. 5. do 22. 7. 2007 zmožen za delo. Glede na to ni bilo podlage za to, da bi sodišče s posebno odločbo naložilo toženi stranki, da odloči o pravici in višini denarnega nadomestila za čas zadržanosti. Sodišče druge stopnje je navedlo tudi, da bi moralo sodišče prve stopnje takšen zahtevek zavrniti, ne pa zavreči, kar pa ne predstavlja kršitve, ki bi bistveno vplivala na zakonitost te odločbe (sklepa).

4. Zoper pravnomočno sodbo sodišča druge stopnje je tožnik vložil revizijo, v kateri se sklicuje na zmotno uporabo materialnega prava in bistvene kršitve določb postopka. Navaja, da sta postopek za uveljavljanje pravic iz invalidskega zavarovanja in postopek ugotavljanja začasne nezmožnosti za delo popolnoma različna postopka in da je lahko nekdo, pri katerem ni bila ugotovljena invalidnost, še vedno v stanju začasne nezmožnosti za delo in je upravičen do pravic po Zakonu o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ, Ur. l. RS, št. 9/92 in nadalj.). Začasna nezmožnost za delo se presoja glede na (ne)zmožnost opravljati delo, ki je predmet pogodbe o zaposlitvi oziroma delo, ki ga opravlja nosilec samostojne dejavnosti (vožnja tovornjaka s stranskimi dejavnostmi, ki spadajo k tej vožnji). Za oceno delovne nezmožnosti je torej pomembno upoštevati izključno opis del in nalog, ki spadajo k delovnemu mestu oziroma poklicu voznika tovornjaka. Nesporno je, da tožnik v navedenem obdobju ni bil sposoben za takšno delo in je to jasno navedel tudi izvedenec. Sodba Vrhovnega sodišča VIII Ips 218/2006, na katero se sklicuje sodišče druge stopnje, ni primerljiva, saj je šlo za primer delavca – invalida II. kategorije invalidnosti in ne za primer tožnika, ki nima priznanega statusa invalida niti ugotovljene spremenjene delovne zmožnosti. Pravnomočna odločba Zavoda z dne 18. 4. 2006, v zvezi z odločbo z dne 30. 9. 2005 v izreku in obrazložitvi ne vsebuje omejitev za tožnikovo delo. V obrazložitvi odločbe je celo navedeno, da pri tožniku ni mogoče ugotoviti zdravstvenih sprememb, ki bi zmanjševale zmožnost za opravljanje organiziranega pridobitnega dela v njegovem poklicu in pri njem ni invalidnosti. Sodišče druge stopnje se ni opredelilo do navedb glede začasne nezmožnosti za delo tožnika, kar predstavlja bistveno kršitev določb postopka iz 14. točke drugega odstavka 339. člena ZPP. Sklicuje se tudi na sodbo Vrhovnega sodišča VIII Ips 329/2007. V dopolnitvi revizije, ki je bila vložena v zakonskem roku, navaja, da invalidska komisija ni ugotovila pogojev za pridobitev pravic iz invalidskega zavarovanja v skladu z določbo 60. in 66. člena Zakona o pokojninskem in invalidskem zavarovanju (ZPIZ-1, Ur. l. RS, št. 106/99 in nadalj.), kar pa še ne pomeni, da je tožnik tudi zmožen za svoje delo. Prav zato, ker tožniku, ki je bolan, po invalidskih predpisih ni bil priznan status invalida, se mu ne sme in ne more odreči pravic iz naslova zdravstvenega zavarovanja.

5. Revizija je utemeljena.

6. Revizija je izredno pravno sredstvo zoper pravnomočno sodbo, izdano na drugi stopnji, oziroma zoper sklep sodišča druge stopnje, s katerim je bil postopek pravnomočno končan (prvi odstavek 367. člena Zakona o pravdnem postopku – ZPP, Ur. l. RS, št. 26/99 in nadalj. in prvi odstavek 384. člena ZPP, v povezavi z 19. členom Zakona o delovnih in socialnih sodiščih – ZDSS-1, Ur. l. RS, št. 2/2004). Revizijsko sodišče preizkusi izpodbijano sodbo samo v tistem delu, v katerem se izpodbija z revizijo, in v mejah razlogov, ki so v njej navedeni (prvi odstavek 371. člena ZPP).

7. V skladu z navedeno določbo, in ker revident vlaga revizijo le zoper sodbo sodišča druge stopnje in ne tudi zoper odločitev v sklepu tega sodišča (s katerim je bilo odločeno o zavrnitvi pritožbe zoper sklep sodišča prve stopnje o zavrženju tožbe tožnika v delu, v katerem je zahteval, da sodišče naloži toženi stranki, da v 30. dneh s posebno odločbo odloči tudi o pravici do denarnega nadomestila od 16. 5. 2007 do 22. 7. 2007 ter mu v istem roku to nadomestilo izplača), odločitev v sklepu ni bila predmet presoje revizijskega sodišča. 8. Neutemeljen je revizijski očitek bistvenih kršitev določb postopka, češ da se sodišči druge in prve stopnje nista opredelili do tega, da je tožnik začasno nesposoben za svoje delo. Iz obeh sodb namreč jasno izhaja, da sta sodišči povzeli ugotovitve izvedenca o tem, da tožnik ni sposoben za delo voznika tovornjaka, vendar v nadaljevanju tudi, da po presoji sodišč to za odločitev ni bilo pravno pomembno, saj sta pri tem izhajali iz ugotovitev v invalidskem postopku zoper tožnika. Utemeljenost takšnega stališča pa predstavlja vprašanje pravilne uporabe materialnega prava in ne očitane bistvene kršitve določb postopka.

9. Iz dejanskih ugotovitev izhaja, da je bilo z odločbo zdravstvene komisije tožene stranke z dne 4. 7. 2007 ugodeno pritožbi tožnika zoper odločbo imenovanega zdravnika z dne 16. 4. 2007. Ta odločba je bila spremenjena – ugotovljeno je bilo, da je tožnik od 8. 8. 2006 do 15. 5. 2007 (datuma osebne obravnave) začasno nezmožen za delo. Pri tem je bilo zaradi odločanja zdravstvene komisije za nazaj (več kot eno leto) v izreku odločbe izrecno določeno tudi, da je osebni zdravnik v primeru ocene, da je zavarovanec začasno nezmožen za delo tudi po navedenem datumu (po 15. 5. 2007), dolžan imenovanemu zdravniku posredovati ponovni predlog za obravnavo zavarovančeve nadaljnje začasne nezmožnosti za delo. To je tožnikov osebni zdravnik tudi storil, vendar je imenovani zdravnik z izpodbijano prvostopenjsko odločbo z dne 27. 7. 2007 priznal tožniku začasno nezmožnost za delo le od 23. 7. 2007 do 31. 8. 2007, v vmesnem obdobju od 16. 5. do 22. 7. 2007 pa ne. Razlog za nepriznanje tega staleža v vmesnem obdobju je bila neizkazanost kliničnega statusa, ki bi utemeljeval začasno nezmožnost za delo, torej ne postopkovni oziroma formalni razlogi. Tudi iz dokončne odločbe zdravstvene komisije z dne 6. 9. 2007 je razvidno, da se je ta oprla na mnenje invalidske komisije II. stopnje oziroma odločbo invalidske komisije z dne 18. 4. 2006, po kateri tožnik ni bil več sposoben za delo poklicnega voznika, bil pa je še vedno zmožen za opravljanje drugega dela v svojem poklicu z omejitvami.

10. Postopek ugotavljanja invalidnosti in s tem uveljavljanja pravic iz pokojninskega in invalidskega zavarovanja ter postopek ugotavljanja začasne nezmožnosti za delo sta ločena in različna postopka, urejena v posebnih zakonih. Kljub temu ugotovitve o invalidnosti zavarovanca, pri katerem je podana zmanjšana zmožnost za zagotovitev oziroma ohranitev delovnega mesta oziroma za poklicno napredovanje v skladu z invalidskimi predpisi (prvi odstavek 60. člena ZPIZ-1), lahko posredno vplivajo tudi na ugotavljanje začasne nezmožnosti za delo takšnih zavarovancev v postopku po ZZVZZ oziroma POZZ. Tako je Vrhovno sodišče že v sodbi VIII Ips 218/2006 z dne 24. 4. 2007 navedlo, da „so osebna zdravnica in drugi organi tožene stranke lahko presojali tožnikovo delazmožnost le v okviru omejitev iz dokončne invalidske odločbe (šlo je za invalida II. kategorije invalidnosti), ki so upoštevale tožnikovo sicer problematično zdravstveno stanje“. Iz tega izhaja stališče, da morajo organi tožene stranke pri odločanju o začasni nezmožnosti za delo delavca upoštevati tudi (dokončne) ugotovitve o trajni (ne)zmožnosti in obsegu le te oziroma o preostali delovni zmožnosti v skladu z odločbami pristojnih organov v invalidskem postopku, vendar (kot bo navedeno v nadaljevanju) le, če je o teh omejitvah v invalidskem postopku sploh odločeno.

11. V obravnavanem primeru iz odločb Zavoda z dne 30. 9. 2005 in 18. 4. 2006 ne izhaja, da bi bila tožniku priznana katera od pravic iz invalidskega zavarovanja; njegova zahteva za priznanje teh pravic je bila dokončno zavrnjena. Pri tem iz izvedenskega mnenja invalidske komisije II. stopnje z dne 23. 2. 2006, ki je bilo tudi podlaga za odločanje Zavoda o tožnikovi pritožbi, izhaja, da tožnik za delo poklicnega voznika ni več zmožen, vendar njegova delazmožnost še ni trajno popolnoma izgubljena in je še vedno zmožen opravljati druga dela v svojem poklicu z omejitvami, kot je navedeno v izvedenskem mnenju. Kljub temu tožniku niso bile priznane pravice iz invalidskega zavarovanja, saj gre za zavarovanca po 15. členu ZPIZ-1, ki v primeru III. kategorije invalidnosti lahko uveljavi le pravico do dela s krajšim delovnim časom od polnega in pravico do delne invalidske pokojnine, če izpolnjuje pogoje, ki jih za pridobitev teh pravic določa ZPIZ-1 (tretji odstavek 66. člena ZPIZ-1).

12. Revizijsko sodišče se ne spušča v vprašanje ustavnosti določbe tretjega odstavka 66. člena ZPIZ-1, niti pravilnosti postopkov Zavoda, ki tudi v primerih s strani invalidske komisije ugotovljene zmanjšane zmožnosti za opravljanje dela zavarovanca – samozaposlene osebe, ne odloči o njegovem statusu invalida, saj za odločitev v tem sporu to ni bistveno. Odločilno je namreč, da tožniku po navedenih odločbah Zavoda ni bil priznan status invalida – tega ZPIZ-1 v 8. členu opredeljuje kot zavarovanca, ki je pridobil katero od pravic iz invalidskega zavarovanja. Iz invalidskih odločb, kljub s strani invalidske komisije (izvedenskega organa tožene stranke - 261. člen ZPIZ-1) ugotovljenim omejitvam tožnikove delazmožnosti, ne izhaja nobena od pravic ali omejitev, ki so jo pri nadaljnjem delu tožnika dolžne spoštovati stranke invalidskega postopka in tretje osebe.

13. V tem primeru ni utemeljeno stališče sodišča druge stopnje, da je bila tožena stranka pri ugotavljanju tožnikove začasne zmožnosti za delo v spornem obdobju vezana tudi na ugotovitve v dokončno zaključenem invalidskem postopku oziroma točneje na povzetek ugotovitev invalidske komisije kot izvedenskega organa Zavoda o tožnikovi zmanjšani delovni zmožnosti, na podlagi katere pa tožnik ni bil niti kategoriziran v nobeno od kategorij invalidnosti niti mu ni bila priznana nobena od pravic iz pokojninskega in invalidskega zavarovanja. Vezanost na dokončen oziroma pravnomočen posamičen akt, s katerim je Zavod na matičnem področju že odločil o pravicah (tudi s tem, da je zahtevo za pridobitev pravic zavrnil), namreč ne pomeni tudi vezanosti na dejanske ugotovitve (invalidske komisije), ki so bile podlaga za odločitev, sama odločitev pa jih ne vsebuje - tako kot npr. v primeru, ko Zavod odloči o kategoriji invalidnosti zavarovanca in njegovih pravicah iz zavarovanja ter pri tem izrecno določi tudi omejitve delovne zmožnosti. Zato ob dejstvu, ki izhaja tudi iz ugotovitev sodnega izvedenca v tem sporu, da namreč tožnik zaradi svojega zdravstvenega stanja v spornem obdobju ni bil sposoben za delo voznika, pri čemer tudi ni bilo ugotovljeno, da je kot nosilec samostojne dejavnosti spremenil to dejavnost oziroma dejansko začel opravljati neko drugo dejavnost, njegovo zdravstveno stanje, ki ni omogočalo dela voznika, pa je bilo pred in po spornem obdobju nespremenjeno, ni bilo razlogov za to, da mu tožena stranka tudi v obdobju od 16. 5. do 22. 7. 2007 ni priznala začasne nezmožnosti za delo.

14. Glede na navedeno in v skladu s 380. členom ZPP je revizijsko sodišče ugodilo reviziji in spremenilo sodbi sodišč druge in prve stopnje tako, da je tožbenemu zahtevku, ki je bil glede na opredeljen obseg revizije še predmet odločanja, ugodilo.

15. Posledica te spremembe je tudi priznanje stroškov postopka na vseh treh stopnjah. Na priznanje stroškov ni vplivala pravnomočna odločitev v sklepu, ki ni bila predmet revizije, saj se je spor nanašal skoraj izključno na presojo zakonitosti odločb tožene stranke in z odločitvijo v sklepu niso nastali nobeni posebni stroški postopka. Stroške je revizijsko sodišče odmerilo v skladu z Odvetniško tarifo (OT, Ur. l. RS, št. 67/2003 in nadalj., v skladu z 41. členom Zakona o odvetniški tarifi - Ur. l. RS, 67/2008). Priznani in odmerjeni stroški pred sodiščem prve stopnje (vključno s pritožbenimi stroški zoper sodbo in sklep sodišča prve stopnje z dne 11. 2. 2008) znašajo 1.267,90 EUR, pred sodiščem druge stopnje 208,60 EUR, revizijski stroški 250,35 EUR, skupaj pa 1.726,85 EUR.