Jedro

Tožnik stroškov bolnišničnega zdravljenja ni plačal in torej zanje, ne glede na zatrjevani poziv bolnišnice za plačilo računa, ni bil oškodovan. Ker mu zatjrevana škoda ni nastala, ni upravičen do zavarovalnine po zavarovalni pogodbi.

Izrek

I. Pritožbi se delno ugodi in izpodbijana sodba: - v II. točki izreka spremeni tako, da se dosojena zavarovalnina zniža na znesek 2.197,71 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 9.8.2016 do plačila, kar zahteva tožeča stranka več (nad zneskom 2.197,71 EUR) se zavrne, - V III. točki izreka spremeni tako, da je tožeča stranka dolžna povrniti toženi stranki 47,5 % njenih stroškov postopka, tožena stranka pa je dolžna povrniti tožeči strani 52,5 % njenih stroškov postopka.

V preostalem delu se pritožba zavrne in v izpodbijanem, a nespremenjenem delu potrdi sodba sodišča prve stopnje.

II. Tožeča stranka je dolžna toženi stranki v roku 15 dni povrniti 1.449,00 EUR stroškov pritožbenega postopka, v primeru zamude z zakonskimi zamudnimi obrestmi.

Obrazložitev

1. Sodišče prve stopnje (v nadaljevanju sodišče) je z izpodbijano sodbo in sklepom postopek ustavilo v delu glede plačila 1.710,41 EUR (I. točka izreka) in toženi stranki (v nadaljevanju toženka) izreklo obveznost tožeči stranki (v nadaljevanju tožnik) plačati zavarovalnino v višini 65.755,82 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 9.8.2016 do plačila (II. točka izreka) in stroške postopka v višini, kot bodo odmerjeni s sklepom, ki bo izdan po pravnomočnosti sodbe (III. točka izreka). Višji tožbeni zahtevek (za plačilo zavarovalnine v višini 95,77 EUR) je zavrnilo.

2. Zoper ugodilni del sodbe in zoper stroškovno odločitev se pravočasno pritožuje toženka. Opozarja, da tožnik ni izkazal, da je zaradi zdravljenja v tujini utrpel škodo, zlasti ne v dosojeni višini. Nesporno namreč je, da stroškov bolnišničnega zdravljenja ni plačal. Kljub večkratnim toženkinim ugovorom v tej smeri ni sodišče niti enkrat razpravljalno pristopilo do tega vprašanja, in sicer v okviru materialno procesnega vodstva. Z izpodbijano sodbo je ustvarilo možnosti tožnikove neupravičene obogatitve na račun stroškov, ki mu dejansko v dosojeni višini niso nastali in mu niso zmanjšali premoženja. To velja tudi za neutemeljeno prisojene zakonske zamudne obresti. Tožnik bi moral izkazati najmanj to, da jih bo v ZDA dolžan plačati, in sicer od datuma, priznanega v sodbi. Tega ni trdil, še manj pa izkazal. Glede na to, da do zaključka glavne obravnave ni trdil in izkazal niti, da je bil v več kot petih letih še kdaj pozvan na plačilo s strani ameriške bolnišnice, je tudi življenjsko neprepričljivo, da bo dosojene stroške in obresti plačal. Nezanemarljiva je ob tem okoliščina zastaranja terjatve. Zavarovalni pogoji zavarovancu ne dajejo podlage za povrnitev tega, česar ni plačal. Jasno določajo, in sicer v sedmem odstavku 8. člena 01-ZZTA-01/13 oz. v sedmem odstavku 9. člena 01-ZZTA-01/16, da je do povrnitve stroškov upravičen le, če so mu nastali oz. jih je plačal in ni koristil asistence. Nepravilna je tudi odločitev glede začetka teka zamudnih obresti. Ker je toženka ugovarjala vtoževanemu datumu in pri ugovoru vztrajala ves postopek, tudi po prvem naroku, je nepravilen zaključek, da s plačilom 1.200,00 EUR in zakonskih zamudnih obresti, ki ga je izvršila pred prvim narokom, ni več prerekala vtoževanega datuma začetka teka obresti. Njena volja ni bila pripoznati tožbeni zahtevek glede obresti. Sicer pa je sodišče s tem, ko je samo iskalo in preračunalo relevantni datum, preseglo okvir svojega odločanja. Celostno bi moralo ugotoviti, kdaj je toženka kot zavarovalnica lahko odločila o zahtevku. To bi lahko storila šele, ko bi na podlagi prejete dokumentacije ocenila, da temelj oz. kritje ne obstoji. Sodišče bi zato moralo najprej oceniti, ali je izkazala, da ob vsej potrebni skrbnosti ni mogla pred izdajo sodbe ugotoviti temelja in/ali višine svoje obveznosti, kar je prikazala tako z angažiranjem zdravnika cenzorja kot dodatno strokovnjaka s področja, ki je bilo medicinski predmet te pravde. Ob tem ne gre prezreti tožnikove trditve, da vtožuje bodočo škodo. Toženka z izpolnitvijo le-te ne more biti v zamudi, sploh pa ne od 9.8.2016. Tudi sicer je bil tožnik s strani bolnišnice pozvan na plačilo računa šele 27.3.2017. Sodišče je nepravilno ugotovilo tudi, da je imel soglasje asistenčnega centra že s tem, ko mu družba A. ni zavrnila zahtevka in mu je priznala strošek do 1.200,00 EUR, zaradi česar je upravičen do povrnitve dodatnih stroškov za ženo in sina. Tožnik ni ne trdil ne izkazal, da je bil hospitaliziran več kot sedem dni, kar bi poleg izpolnjenega pogoja pridobitve soglasja asistenčne družbe utemeljevalo kritje stroškov prevoza sina kot družinskega člana za obisk tožnika (točka 3.5, 3. točke prvega odstavka 6. člena 01-ZZTA-01/16 in peti, sedmi, deveti odstavek 6. člena 01-ZZTA-01/13). Poleg tega je jasno, da zavarovalni pogoji predvidevajo dodatne stroške za eno (dodatno) osebo, saj se za prevoz drugega ožjega sorodnika iz domovine do kraja hospitalizacije priznajo, če zavarovancu ni mogoče zagotoviti drugačnega spremstva. Sama izvedba nujnega zdravljenja tudi sicer ni bila odvisna od tožnikovega sina in žene. Sicer pa je bilo v obravnavani zadevi sporno, ali je pri tožnikovi obravnavi v ZDA šlo za nujno medicinsko oskrbo ali za intenzivno zdravljenje, o čemer se sodišče ni opredelilo. Na podlagi izvedenskega mnenja in medicinske dokumentacije je opravilo premalo kritično dokazno oceno. Sodna izvedenka je potrdila ugovor toženke, da je bila aplikacija Diltiazema na urgenci kontraindicirana. Navedla je, da je zaradi te aplikacije tožnik postal hipotenziven, da mu je bil zaradi tega uveden še Dobutamin in verjetno še Dopamin, zaradi tako povzročene hipotenzije ob hudi hipoksemiji pa so ga morali še intubirati. Tako je dejansko potrdila, da je bilo kar nekaj ukrepov (in posledično stroškov) posledica neustreznega zdravljenja z Diltiazemom na urgenci v Browningu, vključno s transportom v medicinski center. Glede tega je izvedenka nato na splošno dodala, da si bolnik z akutnim pljučnim edemom zasluži hospitalizacijo na intenzivi. Sodišče je premalo kritično upoštevalo tudi vrsto medicinskih podatkov o patoloških stanjih tožnika pred odhodom v ZDA, nenazadnje, da je imel po oceni izvedenke nekaj dni pred odhodom (30.6.2016) predstopnjo hudega akutnega srčnega popuščanja, da je imel asimptomatsko kronično prizadetost srca. Toženka je trdila, da so stroški zdravljenja nastali zaradi akutnega poslabšanja tožnikove kronične srčne bolezni oz. v povezavi s predhodnim bolezenskim stanjem srca. Izvedenka predhodno ugotovljenega blagega zastoja v pljučih ni v celoti izključila iz te vzročne zveze, saj ga je, čeprav v najširšem smislu, še vedno opredelila kot predhodno akutno epizodo srčnega popuščanja neznanega porekla. Poleg tega je bil tožniku že pred odhodom v ZDA postavljen sum na ishemijo, sum na miokardni infarkt in priporočena invazivna diagnostika. Dejstvo, da se po lastni laični presoji zanjo ni odločil in je bila izvedena šele ob akutnem poslabšanju njegovega stanja v ZDA, ne more iti v breme toženke. Izvedenka je pojasnila, da je možno, da je pri tožniku kronična zapora LAD z že razvitimi kolateralami obstajala že pred 9.7.2016, glede na prav tako že prisotno hipokinezijo leta 2015, akutni srčni dogodek v ZDA z akutnim pljučnim edemom pa je bil po mnenju izvedenke dodatna okvara srčne mišice, verjetno zaradi prolongirane ishemije, pri čemer zapora koronarnih žil nastaja dlje časa. Obravnavani zavarovalni pogoji kritja ne vežejo na dokazanost, temveč na stanje oz. obstoj predhodnega bolezenskega stanja. Glede na navedeno toženka predlaga odpravo sodbe in zahteva povrnitev stroškov pritožbenega postopka.

3. Tožnik v odgovoru na pritožbo le-tej nasprotuje in predlaga njeno zavrnitev ter potrditev sodbe. Zahteva povrnitev stroškov pritožbenega postopka.

4. Pritožba je delno utemeljena.

5. Toženka zaključek, da mora tožniku glede na sklenjeni zavarovalni pogodbi povrniti stroške medicinske oskrbe v tujini in s tem povezane dodatne stroške - kar se temelja obveznosti tiče - graja z navedbami in ugovori, ki jih je podala že v postopku pred sodiščem prve stopnje. O njih se je v sodbi - nasprotni pritožbeni očitek ne drži1 - celovito, izčrpno in prepričljivo opredelilo že to sodišče (21. do 49. točka obrazložitve sodbe). Pritožbeno sodišče z njegovimi razlogi soglaša in se v izogib odvečnemu ponavljanju nanje v celoti sklicuje. Očitek o nepravilni uporabi materialnega prava - kolikor se ta nanaša na temelj obveznosti - tako zavrača kot neutemeljen.

6. Je pa pritožbeni očitek o nepravilni uporabi materialnega prava utemeljen, kolikor se nanaša na višino tožbenega zahtevka, in sicer na strošek zdravljenja v bolnišnici Kalispell Regional Medical Center (62.261,11 EUR) in na strošek prihoda tožnikovega sina v ZDA (1.297,00 EUR). Ni namreč sporno, da tožnik stroškov bolnišničnega zdravljenja ni plačal in torej zanje, ne glede na zatrjevani poziv bolnišnice za plačilo računa, ni bil oškodovan. Obravnavani zavarovalni pogodbi sodita med premoženjsko zavarovanje. Pri njem se riziko uresniči na premoženjskih dobrinah in je materialno ocenljiv. Namen in cilj premoženjskega zavarovanja je povrnitev škode, nastale z zavarovalnim primerom. Tako prvi odstavek 949. člena Obligacijskega zakonika (v nadaljevanju OZ) določa, da se s premoženjskim zavarovanjem zagotavlja povrnitev škode, ki bi nastala v zavarovančevem premoženju, če bi nastal zavarovalni primer. Podlaga in izhodišče premoženjskega zavarovanja je odškodninsko načelo. Zavarovalnina ne more biti večja od nastale škode, ki je zavarovancu nastala z nastankom zavarovalnega primera (drugi odstavek 949. člena OZ). S pogodbo se je mogoče dogovoriti kvečjemu za podzavarovanje (omejitev zavarovalnine na manjši znesek od škode – četrti odstavek 949. člena OZ). Ker torej tožnik v obravnavanem primeru nastanka zatrjevane škode ni dokazal, do zavarovalnine v višini 62.261,11 EUR ni upravičen.

7. Zavarovalni pogoji, ki se nanašajo na obravnavani zavarovalni pogodbi, določajo, da zavarovanje krije tudi dodatne stroške prevoza in stroške bivanja za osebo, ki na zahtevo oz. po priporočilu lečečega zdravnika ostane v spremstvu zavarovanca oz. stroške prevoza ožjega sorodnika iz domovine do kraja hospitalizacije, če zavarovancu ni mogoče zagotoviti drugačnega spremstva (peti odstavek 6. člena 01-ZZTA-01/13 oz. podtočka 3.3. točke 3. prvega odstavka 6. člena 01-ZZTA-01/16). V obravnavanem primeru ni sporno, da je v tožnikovem spremstvu ob nastanku zavarovalnega primera ostala žena, ki je bila z njim na potovanju v ZDA. Pogoj, "da zavarovancu ni bilo mogoče zagotoviti drugačnega spremstva" in bi bil zato potreben oz. upravičen prihod tožnikovega sina iz Slovenije v ZDA, zato ni izpolnjen. Navedena podlaga, na katero se je oprlo sodišče prve stopnje, torej ne utemeljuje tožbenega zahtevka v višini 1.297,00 EUR iz naslova stroškov prihoda tožnikovega sina v ZDA. Upravičiti bi ga bilo mogoče kvečjemu iz naslova Stroškov obiska zavarovanca (deveti odstavek 6. člena 01-ZZTA-01/13 oz. podtočka 3.5. točke 3. prvega odstavka 6. člena 01-ZZTA-01/16), ki pa jih zavarovanje krije le ob pogojih predhodnega soglasja asistenčne službe in če je zavarovanec hospitaliziran več kot sedem dni. Tožnik tega pogoja, kljub toženkinemu ugovoru v odgovoru na tožbo, ni izkazal. 8. Pritožba neuspešno izpodbija odločitev o utemeljenosti tožbenega zahtevka, kolikor se ta nanaša na povrnitev stroškov bivanja tožnikove žene v ZDA in njenega prevoza ob vrnitvi v Slovenijo. Razloge sodišča, ki je ugotovilo, da je bilo zanje predhodno pridobljeno soglasje asistenčne službe, namreč graja povsem nekonkretizirano in neobrazloženo.

9. Glede na navedeno se izkaže, da je tožnik upravičen do zavarovalnine v višini 3.397,71 EUR, kar vključuje strošek njegovega zdravljenja v urgentni ambulanti v višini 467,19 EUR, strošek nakupa zdravil na recept v višini 16,56 EUR, strošek bivanja njegove žene v ZDA v višini 649,96 EUR in strošek njunega prevoza ob vrnitvi v Slovenijo v višini 2.264,00 EUR. Upoštevaje znesek 1.200,00 EUR, ki ga je toženka tožniku plačala med pravdo, mu dolguje še 2.197,71 EUR. V tem delu je potrebna sprememba odločitve o glavni stvari.

10. Pritožbeno nasprotovanje odločitvi sodišča o začetku teka zakonskih zamudnih obresti od priznane zavarovalnine ni utemeljeno. Zavarovalni pogoji, smiselno enako kot zakon (943. člen OZ), določajo, da mora zavarovalnica, če nastane zavarovalni primer, izplačati zavarovalnino v roku štirinajst dni, šteto od dneva, ko razpolaga z vso dokumentacijo, na podlagi katere lahko odloča o temelju in višini zahtevka. Če znesek njene obveznosti v tem roku ni ugotovljen, mora zavarovancu na njegovo zahtevo izplačati nesporni del svoje obveznosti kot predujem (prvi odstavek 9. člena 01-ZZTA-01/13 oz. prvi odstavek 10. člena 01-ZZTA-01/16). Tožnik je trdil in s predloženimi listinami tudi dokazal, da je toženo zavarovalnico z dopisom z dne 22.7.2016 (priloga A7 spisa), ki ga je prejela najkasneje 25.7.2016 - česar sama ni zanikala - seznanil z zavarovalnim primerom in ji takrat posredoval tudi vso potrebno dokumentacijo ter zahteval izplačilo zavarovalnine.2 Izkazal je torej, da ji je takrat predložil vse potrebne dokaze tako za ugotovitev nastanka zavarovalnega primera kot za ugotovitev višine njene obveznosti. Zato se je na toženko prevalilo procesno dokazno breme, da izkaže, da kljub prejeti dokumentaciji ob zapadlosti terjatve ni bilo nespornega dela obveznosti in da tudi ob vsej potrebni skrbnosti ni mogla ugotoviti višine le-te. Tega dokaznega bremena po oceni pritožbenega sodišča ni zmogla. Trdila je namreč le, da gre v obravnavanem primeru za ex contractu obligacijsko razmerje in da glede na obstoj pravde, v kateri se bosta ugotavljala temelj in višina obveznosti, ne more biti v zamudi, kot vtoževano.3 Nespornega dela zavarovalnine v višini 1.200,00 EUR, o katerem je tožnika obvestila že z dopisom z dne 15.7.2016, mu pred pravdo ni izplačala, to je storila šele decembra 2021. S prvim naslednjim dnem po zapadlosti terjatve (14 dni od 25.7.2016, tj. 8.8.2016), tj. 9.8.2016, je torej prišla v zamudo in tožnik utemeljeno terja plačilo zakonskih zamudnih obresti od tega dne.4

11. Sprememba odločitve o glavni stvari terja tudi spremembo odločitve o stroških postopka (drugi odstavek 165. člena ZPP). Glede na določbo drugega odstavka 154. člena ZPP, ki sodišču omogoča, da pri delnem uspehu s tožbenim zahtevkom upošteva vse okoliščine primera, pritožbeno sodišče v obravnavanem primeru kot odločilno šteje, da je toženka tekom celotnega postopka ugovarjala zahtevku tako po temelju kot po višini, da je postopek v pretežnem delu obsegal dokazovanje temelja njene obveznosti iz naslova sklenjenih zavarovalnih pogodb, da je bil v zvezi s tem izveden obsežen dokazni postopek, v katerem je bil angažiran tudi sodni izvedenec medicinske stroke in so zaradi tega nastali visoki stroški (nagrada in nadomestilo stroškov izvedenca v višini 1.739,72 EUR),5 ki jih je kril tožnik ter da je slednji glede temelja v celoti uspel. Narava tega spora je bila torej blizu značaju odškodninskih pravd s spornima temeljem in višino, v katerih sodna praksa izjemoma dopušča vrednotenje uspeha ločeno po temelju in po višini, pri čemer je končno ovrednotenje uspeha rezultat aritmetične sredine med obema prvotno ločeno ugotovljenima deležema uspeha.6 Ta metoda je uporabljiva v postopkih, kjer mora stranka bistveno več napora vložiti v dokazovanje temelja zahtevka. Pritožbeno sodišče ugotavlja, da je ta pogoj glede na zgoraj navedeno v obravnavanem primeru izpolnjen, kar pomeni, da se tožniku prizna uspeh v višini 52,5 %, ker je po temelju uspel 100 %, po višini pa 5 %, toženki pa se prizna uspeh v višini 47,5 %. Skladno s tema deležema sta si pravdni stranki dolžni povrniti stroške postopka pred sodiščem prve stopnje, pri čemer bo o njihovi višini odločilo sodišče prve stopnje s posebnim sklepom, skladno s četrtim odstavkom 163. člena ZPP.

12. Glede na navedeno je pritožbeno sodišče pritožbi delno ugodilo in sodbo sodišča prve stopnje na podlagi 358. člena ZPP spremenilo tako, kot je razvidno iz izreka sodbe. Sicer je pritožbo zavrnilo in v izpodbijanem, a nespremenjenem delu potrdilo sodbo sodišča prve stopnje (353. člen ZPP). Ugotovilo je namreč, da v tem delu nima niti pomanjkljivosti, na katere pritožbeno sodišče pazi po uradni dolžnosti (drugi odstavek 350. člena ZPP).

13. Pritožbeno sodišče je odločilo še o stroških pritožbenega postopka. Toženka je s pritožbo v pretežnem delu uspela, zaradi obravnavanja pritožbe v delu, v katerem ni uspela, pa niso nastali posebni stroški, zato je pritožbeno sodišče odločilo, da ji mora tožnik povrniti pritožbene stroške v celoti (tretji odstavek 154. člena ZPP). Odmerilo jih je v višini 1.449,00 EUR, kolikor je znašala sodna taksa za pritožbo. Toženki ni priznalo poštnih stroškov, ker njihova višina ni opredeljena in izkazana,7 iz razloga neizkazanosti pa je zavrnilo tudi strošek tiskanja pritožbe. Tožnik mora kriti sam svoje stroške odgovora na pritožbo.

1 Gre za očitek, da se sodišče ni opredelilo do vprašanja, ali je pri tožnikovi obravnavi v ZDA šlo za nujno medicinsko oskrbo ali za intenzivno zdravljenje, in da ni dovolj kritično opravilo dokazne ocene. 2 Tožba z dne 23.2.2028. 3 Odgovor na pritožbo z dne 28.6.2018. 4 Glede na to, da je tožbeni zahtevek v delu, ki se nanaša na strošek zdravljenja v bolnišnici Kalispell Regional Medical Center v višini 62.261,11 EUR in na s tem povezane zakonske zamudne obresti, s to sodbo pravnomočno zavrnjen, se pritožbeno sodišče o očitku pritožbe v zvezi z nepravilno dosojenimi obrestmi od zneska 62.261,11 EUR, ne bo vsebinsko izrekalo (prvi odstavek 360. člena ZPP). 5 889,38 EUR po pravnomočnem sklepu z dne 19.4.2022, 342,82 EUR po pravnomočnem sklepu z dne 27.6.2022 in 507,52 EUR po pravnomočnem sklepu z dne 18.10.2022. 6 Glej npr. sodbo VSL II Cp 2952/2011 z dne 22. 2. 2012 in sklep VSL II Cp 1972/2015 z dne 2. 9. 2015 in številne druge odločbe višjih sodišč. 7 Na ovojnici, na katero se sklicuje pritožba, znesek poštnine ni naveden. Navedeno je, da gre za plačilo "Po pogodbi."