Jedro

Pravilna je razlaga, da sporno določilo splošnih pogojev za nezgodno zavarovanje določa (le) način določitve invalidnosti zavarovanca, kadar ta še ni določena. Zaradi opustitve določitve invalidnosti zavarovanca (za kar je zadolžena zavarovalnica sama oziroma njen zdravnik) obveznost zavarovalnice ne preneha, prav tako tudi ne zaradi smrti zavarovanca, saj gre za (potem ko je ta njegova terjatev nastala) za premoženjsko pravico, ki je predmet dedovanja.

Izrek

I. Revizija se zavrne.

II. Odločitev o stroških revizijskega postopka se pridrži za končno odločbo.

Obrazložitev

1. Sodišče prve stopnje je izdalo vmesno sodbo, da je podan temelj zahtevka, s katerim tožeča stranka zahteva plačilo zavarovalnine po pogodbi o nezgodnem zavarovanju.

2. Sodišče druge stopnje je pritožbo tožene stranke zavrnilo in potrdilo vmesno sodbo sodišča prve stopnje.

3. S sklepom II DoR 368/2014 z dne 15. 1. 2015 je Vrhovno sodišče na predlog tožene stranke dopustilo revizijo glede pravnega vprašanja, ali je odločitev višjega sodišča, ki se nanaša na določila 5. in 6. točke 14. člena Splošnih pogojev PG-NE/06-11 v zvezi z obveznostjo izplačila invalidnine v primeru smrti zavarovanca po preteku treh let od nezgode, materialnopravno pravilna.

4. Zoper sodbo, izdano na drugi stopnji, je nato tožena stranka pravočasno vložila revizijo zaradi zmotne uporabe materialnega prava. Poudarja, da gre v obravnavanem primeru za prostovoljno pogodbeno zavarovanje z določeno vsebino. Razlaga pogodbe kot zasebnega pravnega akta je subjektivistična, zaradi takega pristopa pa imajo pri razlagi pogodb nesporna določila hkrati značilnosti (pomensko) jasnih določil in niso predmet razlage, temveč se uporabljajo tako, kot se glasijo. Določilo petega in šestega odstavka 14. člena splošnih pogojev je popolnoma jasno, zato je sodišče zmotno uporabilo materialno pravo. Smrt zavarovanca ni bila posledica obravnavane nezgode, nastopila je šest let po njej, do tedaj pa stopnja invalidnosti ni bila določena. Za tak primer šesti odstavek 14. člena splošnih pogojev določa, da če zavarovanec umre v treh letih po nezgodi zaradi kateregakoli drugega vzroka (ne zaradi iste nezgode), stopnja invalidnosti pa še ni bila ugotovljena, se invalidnost določi na podlagi obstoječe medicinske dokumentacije. Ker je zavarovanec umrl šest let po nesreči, ni izpolnjen predpogoj treh let, zato je treba uporabiti splošna pravila o prenehanju obveznosti po smrti zavarovanca. Obveznost tožene stranke je zaradi smrti zavarovanca prenehala. Višje sodišče je napačno uporabilo materialno pravo, ko je zaključilo, da navedena določba določa zgolj način določitve invalidnosti in da nikjer izrecno ne določa, da je izključeno izplačilo zavarovalnine v primeru, ko smrt nastopi po preteku treh let po nezgodi oziroma to določilo opredeljuje kot nejasno in ga razlaga v korist druge stranke. Res šesti odstavek 14. člena splošnih pogojev govori o načinu določitve invalidnosti, vendar je pogoj za izplačilo invalidnine, da smrt nastopi v treh letih po nezgodi. Če ta pogoj ni izpolnjen, tožena stranka ni dolžna izplačati invalidnine, sicer je določilo glede treh let nesmiselno. Predlaga, da Vrhovno sodišče izpodbijano sodbo spremeni tako, da tožbeni zahtevek zavrne.

5. Revizija je bila po 375. členu Zakona o pravdnem postopku (v nadaljevanju ZPP) vročena tožeči stranki. Tožeča stranka v odgovoru na revizijo predlaga, da Vrhovno sodišče revizijo zavrne.

6. Revizija ni utemeljena.

7. V primeru nezgodnega zavarovanja je zavarovalni primer (realiziran riziko) poškodovanje zavarovanca (oškodovančevega telesa) v nezgodi, ki jo splošni pogoji tožene stranke opredeljujejo kot „nenaden, nepredviden in od zavarovančeve volje neodvisen dogodek, ki deluje od zunaj in naglo na zavarovančevo telo ter povzroči njegovo smrt, trajno invalidnost, prehodno nesposobnost za delo, nastanitev in zdravljenje v bolnišnici ali nastanek stroškov zdravljenja“. V postopku ni bilo sporno, da je zavarovalni primer nastopil in s tem, ob predpostavki, da niso podani razlogi, ki obveznost zavarovalnice izključujejo, obveznost zavarovalnice, da zavarovancu izplača zavarovalno vsoto. Pravdni postopek je tekel ravno zato, ker je tožena stranka trdila, da je njena obveznost izključena (po 10. točki prvega odstavka 9. člena splošnih pogojev). Ker je med pravdnim postopkom zavarovanec (prvotni tožnik) umrl, smrt zavarovanca pa je nastopila več kot tri leta po nezgodi, naj bi njena obveznost prenehala glede na ureditev v splošnih pogojih, konkretno glede na peti in šesti odstavek 14. člena splošnih pogojev.

8. Določilo 14. člena splošnih pogojev ima naslov „Izplačilo zavarovalnine“. Izplačilo zavarovalnine je izpolnitev glavne, osrednje obveznosti zavarovalnice iz zavarovalne pogodbe. Besedilo člena v posameznih odstavkih ureja izpolnitev te obveznosti zavarovalnice v različnih situacijah. Predvideva namreč različne življenjske situacije in obveznosti zavarovalnice oziroma način postopanja v njih. V relevantnem delu za obravnavani primer določa, da se končna stopnja invalidnosti določi po končanem zdravljenju, ko se posledice poškodbe ustalijo, vendar pa najkasneje po preteku treh let po nezgodi; tedaj se kot končno stanje vzame stanje ob poteku tega roka in po njem določi končna stopnja invalidnosti (2. odstavek). V primerih, ko zdravljenje še ni končano, je torej iztek roka treh let skrajna časovna točka za določitev končne stopnje invalidnosti zavarovanca glede na njegovo tedanje zdravstveno stanje. Morebitno nadaljnje poslabšanje zdravstvenega stanja ne vpliva na obveznost zavarovalnice. To je izhodišče za razumevanje vseh nadaljnjih odstavkov 14. člena splošnih pogojev, ki se sklicujejo na triletni rok.

9. Določilo petega odstavka 14. člena splošnih pogojev ureja smrt zavarovanca zaradi iste nezgode. Zato za obravnavan primer ne pride v poštev, pač pa določilo šestega odstavka, ki določa: „Če zavarovanec umre v treh letih po nezgodi zaradi kateregakoli drugega vzroka, razen vzroka navedenega v prejšnjem odstavku, stopnja invalidnosti pa še ni bila ugotovljena, se invalidnost določi na podlagi obstoječe medicinske dokumentacije.“ Povsem nesprejemljiva je razlaga, da je smrt zavarovanca v treh letih pogoj za izplačilo zavarovalnine. Situacije, kot je obravnavana, ko je zavarovanec umrl več kot tri leta po nezgodi, stopnja invalidnosti pa ni bila ugotovljena, pogoji ne urejajo zgolj zato, ker ob njihovi pravilni uporabi in pravočasnem postopanju do nje sploh ne pride, saj se končna stopnja invalidnosti zavarovanca določi najkasneje po poteku roka treh let po nesreči in bi torej morala biti v primerih, ko zavarovanec umre kasneje, že določena. Če ni bila, pa to ne pomeni prenehanja že nastale obveznosti zavarovalnice do plačila zavarovalne vsote, ampak taka situacija zahteva le ustrezen razlagalni pristop splošnih pogojev za ustrezno določitev stopnje invalidnosti zavarovanca, ki bi morala biti že določena. Določilo splošnih pogojev torej ni nejasno, ob upoštevanju materije, ki jo ureja (plačilo zavarovalnine), je treba šesti odstavek 14. člena le (pre)brati v kontekstu celotnega besedila tega člena.

10. Razlaga sodišč druge in prve stopnje, da sporno določilo splošnih pogojev določa (le) način določitve invalidnosti zavarovanca, kadar ta še ni določena, je torej pravilna. Zaradi opustitve določitve invalidnosti zavarovanca (za kar je po drugem odstavku 14. člena splošnih pogojev zadolžena zavarovalnica sama oziroma njen zdravnik) obveznost zavarovalnice ne preneha, prav tako tudi ne zaradi smrti zavarovanca, saj gre za (potem ko je ta njegova terjatev nastala) za premoženjsko pravico, ki je predmet dedovanja.

11. Revizijsko sodišče je tako ugotovilo, da revizija ni utemeljena, saj niso podani razlogi, zaradi katerih je bila vložena. Na podlagi 378. člena ZPP jo je zato zavrnilo.

12. Ker je bilo odločeno le o podlagi zahtevka, je Vrhovno sodišče odločitev o revizijskih stroških pridržalo za končno odločbo.