Jedro

Vsebino pravil zdravniške znanosti in stroke ugotavlja sodišče (tudi) s pomočjo izvedencev, samo pa presoja subjektiven odnos obdolženca do dejanja.

Izrek

I. Zahteva za varstvo zakonitosti se zavrne.

II. Obsojena je dolžna plačati sodno takso.

Obrazložitev

A. 1. Okrožno sodišče v Mariboru je Z. K. spoznalo za krivo storitve kaznivega dejanja malomarnega zdravljenja po prvem odstavku 190. člena Kazenskega zakonika (v nadaljevanju KZ). Izrečena ji je bila pogojna obsodba, v okviru katere je bila določena kazen deset mesecev zapora, ki pa ne bo izrečena, če v preizkusni dobi dveh let ne bo storila novega kaznivega dejanja. Sodišče je obsojeni naložilo plačilo stroškov kazenskega postopka iz 1. do 6. točke drugega odstavka 92. člena Zakona o kazenskem postopku (v nadaljevanju ZKP) ter polovico potrebnih izdatkov oškodovancev ter potrebnih izdatkov in nagrade njunega pooblaščenca. Višje sodišče v Mariboru je pritožbi okrožnega državnega tožilca in obsojenkine zagovornice zavrnilo kot neutemeljeni ter obsojeni naložilo plačilo sodne takse.

2. Vložniki z zahtevo za varstvo zakonitosti pravnomočno sodbo, kot navajajo uvodoma, izpodbijajo iz razlogov kršitve kazenskega zakona, kršitev določb kazenskega postopka po prvem odstavku 371. člena ZKP in relativno bistvenih kršitev določb ZKP, ki so pomembno vplivale na zakonitost odločbe in Vrhovnemu sodišču predlagajo, da v odvisnosti od narave ugotovljene kršitve, pravnomočno sodbo bodisi spremeni bodisi razveljavi in vrne sodišču prve oziroma druge stopnje v novo odločitev. Podrejeno zagovorniki Vrhovnemu sodišču predlagajo tudi, da podvomi v resničnost s strani nižjih sodišč ugotovljenih odločilnih dejstev in odloči skladno z določilom 427. člena ZKP.

3. Na zahtevo za varstvo zakonitosti je odgovorila vrhovna državna tožilka. Meni, da zatrjevane kršitve niso podane, zato predlaga zavrnitev zahteve.

4. Vrhovno sodišče je odgovor vrhovne državne tožilke na podlagi drugega odstavka 423. člena ZKP poslalo obsojenki in njenim zagovornikom, ki v odgovoru na izjavo vrhovne državne tožilke vztrajajo pri navedbah zahteve.

B.

5. Glede na vsebino zahteve za varstvo zakonitosti, Vrhovno sodišče uvodoma poudarja: da je to izredno pravno sredstvo mogoče vložiti le iz razlogov, navedenih v 1. do 3. točki prvega odstavka 420. člena ZKP, in sicer: zaradi kršitve kazenskega zakona, zaradi bistvenih kršitev določb kazenskega postopka iz prvega odstavka 371. člena ZKP in zaradi drugih kršitev kazenskega postopka, če so te vplivale na zakonitost sodne odločbe; v tem primeru mora vložnik zahteve izkazati ne le kršitev, ampak tudi njen vpliv na to, da je odločba nezakonita in da je Vrhovno sodišče že v sodbi I Ips 346/2008 z dne 23. 10. 2008 določno pojasnilo, v kolikšni meri mora vložnik utemeljiti zahtevo za varstvo zakonitosti, da bi zadostil trditvenemu bremenu; dispozitivnost strankam nalaga, čeprav vsebina zahteve za varstvo zakonitosti posebej ni predpisana, da poleg razlogov iz prvega odstavka 420. člena ZKP navedejo konkretne razloge oziroma okoliščine, ki opredeljujejo in utemeljujejo uveljavljeno kršitev zakona (prvi odstavek 424. člena ZKP), saj je prav slednje nujen pogoj za to, da bo sodišče lahko preizkusilo utemeljenost zahteve.

6. Obsojena je bila spoznana za krivo storitve kaznivega dejanja malomarnega zdravljenja, ker je v noči na 13. 3. 2008, v času svoje dežurne službe med 00.30 in 08.00 uro, po tem, ko je bila obveščena o izvidu laboratorijske preiskave, s katero je bila pri pacientu A. A. ugotovljena abnormno povišana vrednost plazemskega amoniaka, ki je znašala 453 µmol/L (upoštevajoč referenčne vrednosti 12 do 47 µmol/L) ter kljub temu, da se je zavedala, da je amoniak izrazito toksičen za možganovino, znan in najtežji zaplet t. i. hiperamoniemije pa običajno ireverzibilni možganski edem, opustila dolžne ukrepe, ker v nasprotju s sprejeto zdravstveno doktrino ter pravili in kodeksi zdravniške znanosti in stroke, ni začela z zdravljenjem v obliki nujno potrebne infuzije za znižanje ravni amoniaka z višjim dovajanjem najmanj 10 % glukoze, poskrbela za takojšnjo premestitev na Pediatrično kliniko UKC Ljubljana ter se, zaradi zagotovitve ustrezne terapije in otrokove takojšnje premestitve, posvetovala z zdravnikom Kliničnega oddelka za endokrinologijo, diabetes in presnovne bolezni (KO EDPB) Pediatrične klinike UKC v Ljubljani, kjer je vzpostavljena 24-urna pripravljenost za urgentna stanja v diabetologiji, endokrinologiji in metabolnih obolenjih.

7. V svoj zagovor je navajala, da je v noči na 13. 3. 2008, po prejemu laboratorijskih izvidov krvi, pri pacientu postavila diagnozo bolezni sindroma Reye in uvedla ustrezno doktrinarno zdravljenje. Sodišče prve stopnje, zaključkom katerega je pritrdilo tudi pritožbeno sodišče, njenemu zagovoru ni sledilo in v točkah 47 do 56 razloge za svojo odločitev tudi obširno pojasnilo. Ob pravilnem materialnopravnem izhodišču, da je vprašanje ali je bila postavljena diagnoza bolezni sindroma Reye dejansko vprašanje, ki ga ugotavlja sodišče na podlagi proste presoje vseh izvedenih dokazov in ne naloga izvedencev, je sodišče poudarilo, da obsojena ugotovitev, ki jih je sicer v svojem zagovoru podrobno pojasnila, ni zabeležila ne v medicinski dokumentaciji, ki je spremljala A. A. pri obravnavi v UKC Maribor in tudi ne v odpustnici, ki je bila izdana ob premestitvi v UKC Ljubljana. Še več, tudi iz poročil o postopkih internega in eksternega ekspertnega strokovnega nadzora, ki so bili nad njenim delom uvedeni dosti kasneje in v katerih je bila obsojena že soočena s konkretnimi očitki glede svojega dela, ne izhaja, da bi obsojena svoje postopanje pojasnjevala na takšen način kot v kazenskem postopku. Sodišče je v prepričanju o neverodostojnosti obsojenkinega zagovora utrdila ugotovitev, da je bil A. A. zjutraj, po končanem dežurstvu, dr. R. P. predan kot diagnostično odprt primer, obsojena pa je tudi staršem v jutranjem telefonskem pogovoru zatrdila, da preiskave še potekajo in končna diagnoza ni postavljena. Sodišče ni spregledalo niti, da sta imenovana izvedenca dr. N. in dr. K. pojasnila, da bolezen sindroma Reye pri otrocih sproža aspirin oziroma acetilsalicilna kislina, česar se je po lastnih navedbah zavedala tudi obsojena, vendar kljub temu od staršev v tej zvezi ni zahtevala nikakršnih podatkov. Sodišče prve stopnje je, tudi za to da bi se izognilo vsakršnemu dvomu v zaključek o neverodostojnosti zagovora obsojene, presojalo, ali je v situaciji, ki jo je navajala v svojem zagovoru, njeno postopanje bilo ustrezno. Ugotovilo je, da vse od prejema laboratorijskega izvida dalje ni v ničemer ukrepala in terapije, ki jo je A. A. prejemal do takrat, ni spreminjala (točka 54 obrazložitve sodbe sodišča prve stopnje), kljub temu, da sta bila imenovana izvedenca enotna, da bi bil zaradi preprečitve hipoglikaminov preko noči potreben vsaj pogostejši nadzor glukoze in amoniaka, ki pri bolezni sindroma Reye pogosto niha ter profilaksa možganskega edema, ki prav tako, z izjemo monitoringa motorike zenic, ni bila dokumentirana v medicinski dokumentaciji. Ugotovitev opustitve teh ukrepov je sodišče utrdilo v prepričanju, da obsojena kritične noči ni postavila diagnoze bolezni sindroma Reye, tudi zato, ker bi bilo v takšnem primeru, z namenom poskusa znižanja vrednosti amoniaka, pacientu vsaj priporočljivo dovajati 10 % glukozo, kar nenazadnje kot obvezen ukrep določa tudi strokovna literatura, tj. priročnik Nelson Textbook of Pediatrics, po kateri se je, po lastnih navedbah, ravnala tudi obsojena (točka 86 obrazložitve sodbe sodišča prve stopnje).

8. Kaznivo dejanje malomarnega zdravljenja po prvem odstavku 190. člena KZ stori zdravnik, ki pri opravljanju zdravniške dejavnosti iz malomarnosti ravna v nasprotju s pravili zdravniške znanosti in stroke in tako povzroči, da se komu občutno poslabša zdravje. Sodišči sta ob tem, tudi v zvezi s upravičenostjo presoje vsebine pravil zdravniške znanosti in stroke in obsojenkinega subjektivnega odnosa, izhajali iz povsem pravilnega materialnopravnega stališča, da je vsebino pravil zdravniške znanosti in stroke ugotavlja sodišče (tudi) s pomočjo izvedencev in ob ugotovitvi, da ravnanje obsojene ni temu ustrezno, samo presoja subjektiven odnos obsojene do dejanja. Ni pa slednje naloga izvedencev. Zato vložniki zahteve z navedbami, da je sodišče prve stopnje popolnoma spremenilo predpostavke, ki jih je raziskovalo z izvedencema ter obsojeni očita, da bolezni sindroma Reye ni postavila kot zanesljivo diagnozo, kljub temu, da sta izvedenca vedno govorila o domnevi in hkrati pojasnila, da je ukrepanje obsojene moč razumeti in podobno, le nedovoljeno izražajo dvom v dejanske zaključke nižjih sodišč. Uveljavljanje zmotne ali nepopolne ugotovitve dejanskega stanja je namreč kot razlog zahteve za varstvo zakonitosti izrecno izključeno (drugi odstavek 420. člena ZKP) in Vrhovno sodišče je pri odločanju o zahtevi za varstvo zakonitosti na takšno dejansko stanje kot ga ugotavlja izpodbijana pravnomočna sodba, vezano. Nedovoljeno je torej navajanje pomislekov, da odločilna dejstva, na katerih neposredno temelji uporaba materialnega ali procesnega zakona, niso bila pravilno ali v celoti ugotovljena, pri čemer pa ta razlog med drugim obsega tudi drugačno presojo izvedenih dokazov ter njihove verodostojnosti. Slednje velja tudi za navedbe, da je sodišče prve stopnje priredilo izjave izvedencev v zvezi s pomenom pribeležitve delovne diagnoze oziroma suma v medicinski dokumentaciji, saj je prof. K. pojasnil, da je v svoji karieri že večkrat naletel na pojav, da diagnoza ni bila zapisana, kar pa ni pomenilo, da ni bila postavljena. Sodišče prve stopnje je v točki 47 obrazložitve svoje sodbe jasno povzelo navedbe dr. K. ter ob tem poudarilo, da je obsojena izkušena zdravnica, vodja intenzivnega oddelka in ne neizkušena zdravnica, ki se pomembnosti pribeležitve delovne diagnoze, ki jo je poudaril izvedenec, ne bi zavedala. Nedovoljen dvom v dejanski zaključek sodišča prve stopnje, ki zagovoru obsojene obrazloženo ni sledilo v delu, ko je navajala, da je v postopku eksternega nadzora, sicer po končanem formalnem postopku zaslišanja in v zasebnem pogovoru s prof. R., izpostavila, da je pri A. A. kritične noči postavila diagnozo bolezni sindroma Reye, zahteva nenazadnje izraža tudi z navedbami, da bi sodišče, v kolikor je to štelo za tako pomembno okoliščino, moralo prof. R. samo zaslišati. Vrhovno sodišče ob tem poudarja še, da tudi sama obramba v postopku pred sodiščem prve stopnje ni predlagala zaslišanja prof. R., v pritožbi pa, podobno kot v zahtevi za varstvo zakonitosti, pa kršitev zakona uveljavljala le pavšalno, tj. ne da bi navedla konkretno kršitev in pojasnila njen vpliv na pravilnost oziroma zakonitost izpodbijane sodbe. Pritožbenemu sodišču zato povsem neutemeljeno očita, da se do (takšnih povsem nepojasnjenih) pritožbenih navedb ni opredelilo.

9. Vrhovno sodišče zato deli stališče pritožbenega sodišča, ki je vložnikom že pojasnilo, da se ob ugotovljenem, da obsojena kritične noči ni postavila diagnoze bolezni sindroma Reye in pacienta obravnavala temu primerno, kot irelevantne izkažejo vse nadaljnje navedbe obrambe, ki izhajajo iz nasprotnega stališča. 10. Zato so navedbe vložnikov, ki sicer formalno uveljavljajo kršitev po 11. točki prvega odstavka 371. člena ZKP in sodišču prve stopnje očitajo, da je določene zaključke sprejemalo v nasprotju s stališči izvedencev in da bi moralo po tem, ko bi (pravilno) sledilo mnenjema izvedencev in zaključilo, da je obsojena postavila diagnozo bolezni sindroma Reye, ugotavljati tudi, ali bi morala obsojena odrediti terapijo z dovajanjem 10 % glukoze, se posvetovati z zdravnikom UKC Ljubljana in presoditi potrebo po nočni premestitvi in da sta izvedenca pojasnila, da je obsojena izvrševala vse, kar je potrebno glede na diagnozo bolezni sindroma Reye, sodišče pa je samovoljno ugotavljalo, da se infuzijska terapija po prejemu izvidov amoniaka ni spreminjala, ne le nedovoljene, saj nasprotujejo dejanskim ugotovitvam nižjih sodišč, ampak, glede na zgoraj predstavljena dejanska stališča nižjih sodišč, tudi irelevantne (točka 9).

11. Po tem, ko je zaključilo, da zagovor obsojene, da je pri pacientu postavila diagnozo bolezni sindroma Reye, ni prepričljiv, je sodišče prve stopnje, stališču katerega je pritrdilo tudi pritožbeno sodišče, presojalo, ali bi morala, glede na svoje znanje in izkušnje, upoštevati tudi možnost diagnoze presnovne bolezni, med katere sodi tudi motnja v ciklusu uree, ki se je v kasnejši obravnavi pacienta izkazala kot pravilna, po mnenjih izvedencev, izvedenih prič ter zapisov v strokovni literaturi, pa se vseskozi pojavljala kot pomembna diferencialna diagnoza. Zahteva na peti in osmi strani v zvezi s tem sodišču očita samovoljnost ter „kršitev določb postopka pri ocenjevanju izvedenskih izvidov in kazenskega zakona pri presojanju vsebine dolžnostnega ravnanja“, pritožbenemu sodišču pa, da se do teh navedb pritožbe ni obrazloženo opredelilo in v obrazložitev navaja, da je sodišče samo ugotavljalo, ali so bili jetrni testi povišani, neupravičeno razlagalo zapise učbenika Nelson ter samovoljno zaključilo, da obsojena ni imela podlage za izključitev suma, da gre lahko pri bolniku za presnovno motnjo, čeprav je izvedenec dr. K. pojasnil, da predzgodovina otroka in prezentacija bolezni za to nista bili tipični. Po presoji Vrhovnega sodišča se je sodišče prve stopnje, stališču katerega je pritrdilo tudi pritožbeno sodišče v točkah 29 do 33 sodbe, v okviru presoje tega dejstva, v prvi vrsti oprlo na mnenji izvedencev dr. N. in dr. K. in na mnenji izvedenih prič (točka 61 obrazložitve sodbe sodišča prve stopnje), glede na to, da je obsojena v svojem zagovoru navajala, da je kritične noči študirala zapise učbenika Nelson in postopala skladno z njenimi usmeritvami, pa presojalo tudi slednje in ugotovilo, da se tudi v strokovni literaturi kot pomembna diferencialna diagnoza bolezni sindroma Reye omenjajo presnovne bolezni, vključno z motnjo v ciklusu uree. Tako tudi ni moč pritrditi navedbam zahteve, da bi sodišče prve stopnje diskreditiralo mnenja izvedencev in na podlagi zapisov učbenika Nelson samo sprejemalo zaključke glede medicinskih vprašanj.

12. Nižji sodišči sta po natančno izvedenem dokaznem postopku ugotovili, da obsojena od prejema laboratorijskega izvida amoniaka dalje ni aktivno ukrepala, ampak le študirala strokovno literaturo, kar pa je bilo, glede na izredno resno zdravstveno stanje pacienta (točka 55 obrazložitve sodbe sodišča prve stopnje) ter dejstvo, da se je zavedala toksičnosti amoniaka za možganovino, prešibka reakcija. Po pravilih zdravniške znanosti in stroke, vsebino katerih je sodišče ugotavljalo s pomočjo izvedencev in izvedenih prič, bi se namreč obsojena v prvi vrsti morala posvetovati s Kliničnim oddelkom za endokrinologijo, diabetes in presnovne bolezni Pediatrične klinike UKC Ljubljana, v okviru katere je zagotovljena stalna 24-urna pripravljenost zdravnika za urgentna stanja v endokrinologiji, diabetologiji in metabolnih boleznih, s čimer so bili zdravniki UKC Maribor seznanjeni. Zahteva že iz razlogov pojasnjenih zgoraj (točka 9), ne more uspeti s (tudi sicer) nedovoljenimi navedbami, da sodišče nerelevantno razglablja o dolžnosti posvetovanja z zdravnikom UKC Ljubljana, ko pa vendar ni moglo onkraj razumnega dvoma zaključiti, da obsojena ni domnevala bolezni sindroma Reye, prav tako kot tudi ne, da je bila seznanjena z možnostjo posvetovanja, če poudarja, da ni bila (drugi odstavek 420. člena ZKP). Sodišče prve stopnje, ki mu je pritrdilo tudi pritožbeno sodišče, je v točkah 69 in 70 obrazložitve sodbe natančno pojasnilo razloge svoje odločitve, poudarilo, da je obsojena vendarle izkušena zdravnica, s 17-letnimi delovnimi izkušnjami na intenzivnem oddelku, zato navedbe zahteve, da je diskreditiralo s strani obrambe predložene izjave kolegov obsojene, iz katerih izhaja, da tudi oni niso bili seznanjeni s to dolžnostjo, niso dovoljene, saj vložniki le izražajo nestrinjanje z dejanskim zaključkom nižjih sodišč.

13. Zahteva za varstvo zakonitosti v zvezi z zaključkom sodišč, da bi obsojena, glede na to, da je obstajala možnost presnovne bolezni, morala že v času svoje dežurne službe poskušati urediti A. A. premestitev v Ljubljano, hkrati pa z infuzijskim dovajanjem najmanj 10 % glukoze začeti zniževati raven amoniaka, ki je iz ure v uro puščal večje posledice, irelevantno, predvsem pa nedovoljeno navaja, da dolžnost premestitve, glede na domnevo sindroma Reye, ni obstajala (točka 9), nočni transport pa niti ni sistemsko urejen (drugi odstavek 420. člena ZKP). Po stališču Vrhovnega sodišča, sodiščema, ki nista preverjali konkretnih možnosti premestitve, tako tudi ni moč očitati „kršitve določb postopka in kazenskega zakona“, kot to navaja zahteva, saj je potrebno pritrditi stališču sodišča prve stopnje, ki je v točki 80 obrazložitve sodbe poudarilo, da bi se vprašanje možnosti razbremenitve obsojene postavilo šele, če bi slednja v kritični noči vsaj poskušala priskrbeti premestitev.

14. Zaključka sodišč, ki sicer temelji na ugotovitvah izvedencev in izvedenih prič (točke 87 do 100 sodbe sodišča prve stopnje in točka 36 sodbe sodišča druge stopnje), zahteva tudi ne more omajati, s sicer nedovoljenimi navedbami, da sodišče ni onkraj razumnega dvoma ugotovilo, da se je pacientovo stanje poslabšalo ravno med 1.00 in 8.00 zjutraj, ko pa vendar izvedeni dokazi kažejo, da je do poslabšanja pacientovega stanja prišlo šele ob destabilizaciji razmer, tj. ob prevozu (drugi odstavek 420. člena ZKP).

C.

15. Vrhovno sodišče je ugotovilo, da v zahtevi za varstvo zakonitosti uveljavljane kršitve niso podane, zahteva pa je v pretežnem delu vložena iz razloga zmotne ugotovitve dejanskega stanja, jo je v skladu z določilom 425. člena ZKP zavrnilo.

16. Ker obsojena z zahtevo za varstvo zakonitosti ni uspela, je dolžna, na podlagi 98. a člena v zvezi s prvim odstavkom 95. člena ZKP, plačati sodno takso kot strošek, ki je nastal v postopku z zahtevo za varstvo zakonitosti in bo odmerjena s posebnim plačilnim nalogom sodišča, pred katerim je tekel postopek na prvi stopnji.