Jedro

Revizija pravilno opozarja na to, da časovni okvir, ki omejuje osebnega zdravnika pri ugotavljanju začasne nezmožnosti po 244. členu Pravil ni vezan na datum predhodne ugotovitve imenovanega zdravnika, od kdaj je zavarovanec zmožen za delo (oziroma začasna zadržanost ni več utemeljena), temveč na datum izdaje zadnjega sklepa tega zdravnika, pa še to le v povezavi z nenadnim in nepričakovanim poslabšanjem zdravstvenega stanja.

Izrek

Reviziji se ugodi, sodbi sodišč druge in prve stopnje se razveljavita in se zadeva vrne sodišču prve stopnje v novo sojenje.

Odločitev o revizijskih stroških se pridrži za končno odločbo.

Obrazložitev

1. Sodišče prve stopnje je zavrnilo zahtevek tožnice za odpravo sklepa imenovanega zdravnika z dne 11.11. 2010 (s katerim je bil zavržen predlog osebnega zdravnika tožnice za ugotovitev začasne nezmožnosti za delo tožnice od 11. 11. 2010 dalje), ter odločbe zdravstvene komisije tožene stranke z dne 26. 11. 2010 (s katero je ta zavrnila tožničino pritožbo zoper prej naveden sklep). Zavrnilo je nadaljnji zahtevek, da je bila tožnica začasno nezmožna za delo od 11. 11. 2010 do 14. 2. 2011 ter odločilo, da tožnica nosi sama svoje stroške postopka.

2. V obrazložitvi se je sklicevalo na določbe Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (v nadaljevanju ZZVZZ, Ur. l. RS, št. 72/2006-UPB-3 in nadalj.) in Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (v nadaljevanju Pravila, Ur. l. RS, št. 30/2003-PP in nadalj.) ter Zakon o splošnem upravnem postopku (v nadaljevanju ZUP, Ur. l. RS, št. 80/99 in nadalj.). Med drugim je ugotovilo, da je bila tožnica po odločbi imenovanega zdravnika z dne 8. 10. 2010 vse do 10. 11. 2010 začasno nezmožna za delo zaradi bolezni, od 11. 11. 2010 dalje pa zmožna za delo. Tožnica se zoper odločbo ni pritožila. V skladu z 244. členom Pravil bi osebna zdravnica lahko pred 11. 11. 2010 predlagala imenovanemu zdravniku nadaljevanje dne 11. 11. 2010 zaključenega bolniškega staleža samo zaradi nenadnega in nepričakovanega poslabšanja zdravstvenega stanja tožnice. Dne 8. 11. 2010 je osebna zdravnica predlagala podaljšanje staleža tožnice do 15. 11. 2010, poslabšanje stanja pa je dokazovala s priloženim izvidom pulmologa z dne 4. 11. 2010. Iz tega izvida ne izhajajo nove spremembe, ki bi dokazovale poslabšanje zdravstvenega stanja tožnice. Ker torej ni prišlo do nenadnega in nepričakovanega poslabšanja, predlog osebne zdravnice ni bil utemeljen, imenovani zdravnik pa je na podlagi 4. točke prvega odstavka 129. člena ZUP ta predlog pravilno zavrgel. Neutemeljene so nadaljnje navedbe tožnice, da imenovani zdravnik ni upošteval zdravstvenega stanja njenih oči po operaciji v novembru 2010, saj bi osebna zdravnica v takšnem primeru lahko tožnici odprl bolniški stalež do trideset dni in ne samo za dva dni.

3. Sodišče druge stopnje je tožničino pritožbo zavrnilo in potrdilo sodbo sodišča prve stopnje, pri čemer se je strinjalo z dejanskimi ugotovitvami in s pravnimi razlogi sodišča prve stopnje.

4. Zoper pravnomočno sodbo sodišča druge stopnje je tožnica vložila revizijo, v kateri se sklicuje na zmotno uporabo materialnega prava in bistveni kršitvi določb postopka iz 14. in 15. točke 339. člena Zakona o pravdnem postopku (v nadaljevanju ZPP, Ur. l. RS, št. 26/99 in nadalj.). V reviziji povzema razloge sodišč nižje stopnje, s katerimi pa se ne strinja, in meni, da je bilo nepravilno uporabljeno materialno pravo. Tožnici, ki je bila bolna (to je nesporno razvidno iz medicinske dokumentacije), ne bi smeli odreči pravic iz naslova obveznega zavarovanja. V konkretnem primeru ni odločilno le nenadno poslabšanje zdravstvenega stanja tožnice, temveč da je pred in po spornem datumu njeno zdravstveno stanje ostalo nespremenjeno in ni omogočalo ugotovitve njene delazmožnosti. Osebna zdravnica je ravnala v skladu z 244. členom Pravil, saj se tožničino stanje ni izboljšalo. V nadaljevanju tožnica zatrjuje, da sploh ne gre za situacijo po 244. členu Pravil, saj po tej določbi 30 dnevni rok teče od datuma zadnjega sklepa, to je od 8. 10. 2010, in ne od 11. 11. 2010, ko naj bi bila po sklepu imenovanega zdravnika zmožna za delo.

5. Revizija je utemeljena.

6. Revizija je izredno pravno sredstvo zoper pravnomočno sodbo, izdano na drugi stopnji, oziroma zoper sklep sodišča druge stopnje, s katerim je bil postopek pravnomočno končan (prvi odstavek 367. člena ZPP in prvi odstavek 384. člena ZPP, v povezavi z 19. členom Zakona o delovnih in socialnih sodiščih - ZDSS-1, Ur. l. RS, št. 2/2004). Revizijsko sodišče preizkusi izpodbijano sodbo samo v tistem delu, v katerem se izpodbija z revizijo in v mejah razlogov, ki so v njej navedeni (prvi odstavek 371. člena ZPP).

7. Revidentka razen uvodnega sklicevanja na bistveni kršitvi določb pravdnega postopka iz 14. in 15. točke drugega odstavka 339. člena ZPP teh kršitev ne konkretizira. Zato tudi revizijsko sodišče izpodbijane sodbe v tem obsegu ni moglo in smelo preizkusiti.

8. V reviziji konkretno tudi ne izpodbija odločitve imenovanega zdravnika o zavrženju predloga osebne zdravnice na podlagi 4. točke prvega odstavka 129. člena ZUP, zaradi česar revizijsko sodišče ni moglo presojati tega, ali se je imenovani zdravnik sploh lahko oprl na to zakonsko določbo. Vseeno pa je pomembno, da so se na to odločbo oprli imenovani zdravnik, zdravstvena komisija in sodišči druge in prve stopnje prav v povezavi z določbo 244. člena Pravil - ker naj bi bil razlog za zavrženje predloga tožničine osebne zdravnice v tem, da za priznanje začasne nezmožnosti za delo tožnice niso bili izpolnjeni pogoji po tem členu Pravil. Uporabo te pravne podlage tožnica utemeljeno izpodbija v reviziji.

9. Iz 244. člena Pravil izhaja, da so sklepi, izdani s strani imenovanega zdravnika oziroma zdravstvene komisije, za zavarovance in njihove osebne zdravnike obvezni. Osebni zdravnik pri zavarovancu ne more ugotoviti začasne zadržanosti od dela zaradi iste bolezni oziroma stanja, za katero je imenovani zdravnik oziroma zdravstvena komisija ugotovila, da ni več utemeljena, in od izdaje zadnjega sklepa še ni preteklo 30 dni. To lahko storil le izjemoma, če gre za nenadno in nepričakovano poslabšanje zdravstvenega stanja zavarovanca, kar dokazuje z dokumentacijo, iz katere je razvidno, da je prišlo do poslabšanja zdravstvenega stanja. V tem primeru mora osebni zdravnik zavarovanca še isti dan napotiti na obravnavo k imenovanemu zdravniku. Če imenovani zdravnik ne ugotovi razlogov za zadržanost od dela, velja ta ugotovitev za naprej.

10. Revizija pravilno opozarja na to, da časovni okvir, ki omejuje osebnega zdravnika pri ugotavljanju začasne nezmožnosti po 244. členu Pravil ni vezan na datum predhodne ugotovitve imenovanega zdravnika, od kdaj je zavarovanec zmožen za delo (oziroma začasna zadržanost ni več utemeljena), temveč na datum izdaje zadnjega sklepa tega zdravnika, pa še to le v povezavi z nenadnim in nepričakovanim poslabšanjem zdravstvenega stanja.

11. Obravnavani primer je drugačen, saj je imenovani zdravnik z odločbo z dne 8. 10. 2010 ugotovil začasno nezmožnost za delo tožnice do 10. 11. 2010 (vnaprej, več kot 30 dni od izdaje odločbe), nato pa je odločil tudi, da je tožnica od 11. 11. 2010 zmožna za delo.

12. Tožničina osebna zdravnica je predlagala podaljšanje tožničinega bolniškega staleža dne 8. 11. 2010 (in sicer od 11. 11. 2010 dalje), kar je 31 dan od izdaje zadnjega sklepa imenovanega zdravnika, torej že po poteku roka, ki je določen v 244. členu Pravil. Predloga tudi ni podala zaradi nenadnega in nepričakovanega poslabšanja zdravstvenega stanja tožnice, temveč zaradi mnenja specialista, iz katerega izhaja, da se tožničino zdravstveno stanje ni poslabšalo. Gre za mnenje specialista z dne 4. 11. 2010, ki ga je osebna zdravnica posredovala skupaj s predlogom imenovanemu zdravniku – torej za mnenje v času, ko je bila tožnica še vedno začasno nezmožna za delo na podlagi prejšnje odločbe imenovanega zdravnika (odločbe z dne 8. 10. 2010). Iz mnenja tudi ne izhaja, da se je tožničino zdravstveno stanje izboljšalo.

13. Uporaba 244. člena Pravil tudi sicer ni ustrezna, saj se lahko nanaša na primere, ko imenovani zdravnik ob odločanju o zadržanosti zavarovanca razpolaga z vsemi relevantnimi podatki, iz katerih izhaja, da zadržanost ni več utemeljena, ali v kratkem ne bo več utemeljena.

14. V tej zadevi je imenovani zdravnik (z odločbo z dne 8. 10. 2010) tožnici priznal začasno nezmožnost za delo vnaprej - več kot en mesec vnaprej, nato pa je odločil tudi, da je tožnica zmožna za delo. To pomeni, da je takrat (za tako dolgo obdobje v naprej) lahko le prognoziral, kdaj se bo tožničino stanje izboljšalo. Ne gre za primer, ko bi imenovani zdravnik v času odločanja razpolagal z jasnimi in znanimi podatki o zmožnosti za delo zavarovanca. Povsem razumljivo je, da v primeru odločanja imenovanega zdravnika o priznanju začasne zadržanosti za delo več kot mesec dni vnaprej, istočasno pa (tudi vnaprejšnji) odločitvi o zmožnosti zavarovanca za delo po tem času (kot že navedeno je to že samo po sebi vprašljivo), lahko kasneje pride ne le do nenadnega poslabšanja zdravstvenega stanja zaradi iste bolezni, temveč tudi do tega, da je zdravstveno stanje, ki je bilo podlaga za odločitev imenovanega zdravnika o priznanju začasne nezmožnosti za delo, po koncu tega obdobja še vedno nespremenjeno (npr. zaradi počasnega zdravljenja). To ne more preprečevati osebnemu zdravniku, da ob ustrezni oceni zdravstvenega stanja imenovanemu zdravniku (ki je v takšnem primeru pristojen za odločanje o začasni zadržanosti po 81. členu ZZVZZ in ne 244. členu Pravil) predlaga odločitev o začasni nezmožnosti za delo. Osebna zdravnica je to predlagala še pred zaključenim staležem (235. člen Pravil).

15. Glede na navedeno sta sodišči druge in prve stopnje svojo odločitev napačno oprli na 244. člena Pravil, to pa lahko vpliva tudi na presojo pravilnosti odločitve imenovanega zdravnika o zavrženju predloga osebne zdravnice. Ker obenem zaradi zmotne uporabe materialnega prava dejansko stanje ni bilo popolno ugotovljeno (1) (drugi odstavek 380. člena ZPP), je revizijsko sodišče razveljavilo sodbi sodišč druge in prve stopnje in zadevo vrača sodišču prve stopnje v novo sojenje.

16. Kot navedeno bo moralo sodišče prve stopnje glede na ustrezno materialno podlago presoditi o tem, kakšen pomen ima mnenje specialista (ki je bilo podano še v času, ko je imela tožnica priznano nezmožnosti za delo!), da se tožničino zdravstveno stanje (takrat) ni poslabšalo. Kot navedeno ni podatka, da bi se njeno zdravstveno stanje, glede na stanje ob priznanju in v času priznane začasne nezmožnosti za delo, tudi izboljšalo. Pri tem se bo moralo sodišče prve stopnje opredeliti tudi do vprašanja, ali imenovani zdravnik v takšnih in podobnih primerih glede na določbe ZZVZZ in Pravil sploh lahko postopa po 4. točki prvega odstavka 129. člena ZUP, pri tem pa tudi, ali je odločbo imenovanega zdravnika z dne 8. 10. 2010, v delu, v katerem je odločil, da je zavarovanka od 11. 11. 2010 dalje zmožna za delo, sploh mogoče šteti za zavrnilno odločbo v smislu 4. točke prvega odstavka 129. člena ZUP.

17. V skladu z določbo tretjega odstavka 165. člena ZPP je revizijsko sodišče odločilo tudi, da se odločitev o stroških postopka v zvezi s pravnim sredstvom pridrži za končno odločbo.

Op. št. (1): Tožnica je uveljavljala začasno nezmožnost vse do 14. 2. 2011. Osebna zdravnica naj bi v tem obdobju stalež že priznala za 15. in 16. 11. 2010, nato pa šele od 14. 2. 2011 dalje. Ali je sicer tožnica začasno nezmožnost za delo po 16.11.2010 tudi uveljavljala po predvidenem postopku pri toženi stranki, ni ugotovljeno.