Jedro

Ker pri tožnici ni prišlo do nenadnega poslabšanja zdravstvenega stanja (to niti ne izhaja iz predloga za podaljšanje bolniškega staleža, ki je bil podan s strani njene osebne zdravnice), v določbah POZZ ni podlage, da bi se bolniški stalež, ki je bil zaključen s pravnomočno sodbo, podaljšal.

Izrek

Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

Tožeča stranka sama krije stroške pritožbe.

Obrazložitev

Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo zavrnilo tožbeni zahtevek tožnice, da se odpravi odločba tožene stranke št. ... z dne 26. 11. 2010 v zvezi s sklepom imenovanega zdravnika št. ... z dne 11. 11. 2010 ter da se ugotovi, da je bila tožnica začasno nezmožna za delo od 11. 11. 2010 do 14. 2. 2011. Sodišče je tudi odločilo, da tožnica sama trpi svoje stroške postopka.

Zoper sodbo je pritožbo vložila tožnica iz vseh pritožbenih razlogov. V pritožbi navaja, da je osebna zdravnica pravočasno dne 8. 11. 2010 skladno z 235. členom Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (POZZ, Ur. l. RS, št. 79/94 s spremembami) imenovanemu zdravniku podala predlog za podaljšanje bolniškega staleža zaradi težav s pljuči – bronhiektazije in mikobakterioze (mikobakterija kansassi) in zaradi čakanja na izvid pulmologa. Pri odločanju se ni upošteval izvid pulmologa z dne 16. 12. 2010 niti, da je iz izvida o izmečku odvzetem dne 4. 11. 2010, viden porast mikobakterije kansassi. Zaradi hudih stranskih učinkov, ki jih je imela tožnica v preteklosti in zdravstvenih težav, ki jih ima, se pulmolog tedaj ni odločil za ponovno zdravljenje netuberkuloznih obolenj. Nesporno pa pljuča tožnice na dan 10. 11. 2010 niso bila zdrava in tožnica ni bila zmožna za delo ali iskanje dela. Tega pa sodišče ni hotelo ugotavljati in preveriti s predlaganimi izvedenci medicine. Pri tožnici je medicinski razlog za bolniški stalež obstajal tudi v spornem obdobju. Sodišče se je po prepričanju tožnice osredotočilo zgolj na postopek oziroma administrativno odločanje tožene stranke, ne pa na bolezen in zdravstveno stanje same tožnice, ki je odločilno za podaljševanje bolniškega staleža. Pritožbenemu sodišču predlaga, da izpodbijano sodbo spremeni tako, da njenemu tožbenemu zahtevku ugodi. Obenem priglaša pritožbene stroške.

Pritožba ni utemeljena.

Pritožbeno sodišče je zadevo preizkusilo v mejah razlogov, ki so navedeni v pritožbi, pri tem pa pa je na podlagi 2. odstavka 350. člena Zakona o pravdnem postopku (ZPP, Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami) po uradni dolžnosti pazilo na bistvene kršitve določb postopka ter na pravilno uporabo materialnega prava. Pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje razčistilo dejstva, bistvena za odločitev v zadevi ter na podlagi pravilne uporabe materialnega prava pravilno razsodilo. Pri tem tudi ni kršilo postopkovnih določb, na katere pritožbeno sodišče pazi po uradni dolžnosti.

Sodišče prve stopnje je presojalo drugostopenjsko odločbo tožene stranke št. ... z dne 26. 11. 2010 v zvezi s sklepom imenovanega zdravnika št. ... z dne 11. 11. 2010, s katerim je bilo odločeno, da se predlog imenovanemu zdravniku št. ... z dne 8. 11. 2010, ki ga je za ugotovitev začasne nezmožnosti za delo tožnice za čas od 11. 11. 2010 dalje vložil osebni zdravnik, zavrže. Tožena stranka je v predsodnem postopku ugotovila, da se dejansko stanje, na katerega se zahtevek in predlog opira od izdaje odločbe, s katero je bila zaključena začasna nezmožnost za delo ni spremenilo ter da predlog osebnega zdravnika temelji na enakem zdravstvenem stanju, ki je bilo podlaga za odločanje v postopku pred izdajo odločbe, s katero je bila zaključena začasna nezmožnost tožnice za delo. Predlog osebnega zdravnika je zavrgla na podlagi 4. točke 1. odstavka 129. člena Zakona o splošnem upravnem postopku (ZUP, Ur. l. RS, št. 80/99 s spremembami).

Tudi po stališču pritožbenega sodišča je bila odločitev tožene stranke pravilna in zakonita. Za odločitev v zadevi je najprej bistvena ugotovitev, da je tožena stranka z odločbo št. ... z dne 8. 10. 2010 odločila, da je tožnica od 8. 10. 2010 do 10. 11. 2010 začasno nezmožna za delo (bolezen). Od 11. 11. 2010 dalje pa je zmožna za delo. Navedena odločitev je postala dokončna in pravnomočna, kar očitno med strankama tudi ni sporno. Osebna zdravnica je dne 8. 11. 2010 podala predlog imenovanemu zdravniku za podaljšanje bolniškega staleža do 15. 11. 2011. Pri tem se je sklicevala na izvid pulmologa z dne 4. 11. 2011 ter na nadaljnje kontrole pri področnem pulmologu.

Odločbe, izdane s strani imenovanega zdravnika oziroma zdravstvene komisije, so za zavarovance in njihove osebne zdravnike obvezne, kot je to določeno v 244. členu POZZ. Osebni zdravnik ne more ugotoviti pri zavarovancu začasne zadržanosti od dela zaradi iste bolezni oziroma stanja, za katero je imenovani zdravnik oziroma zdravstvena komisija ugotovila, da ni več utemeljena in od izdaje zadnje odločbe še ni preteklo 30 dni. To lahko stori le izjemoma, če gre za nenadno in nepričakovano poslabšanje zdravstvenega stanja zavarovanca, kar dokazuje z dokumentacijo, iz katere je razvidno, da je prišlo do poslabšanja zdravstvenega stanja. V tem primeru mora osebni zdravnik zavarovanca še isti dan napotiti na obravnavo k imenovanemu zdravniku.

Iz podanega predloga ne izhaja, da je pri tožnici prišlo do poslabšanja zdravstvenega stanja, kajti osebna zdravnica se v predlogu sklicuje zgolj na izvid z dne 4. 11. 2011 ter predlaga podaljšanje bolniškega staleža do 15. 11. 2011, torej za čas, ko je bilo s pravnomočno odločbo odločeno, da je tožnica v navedenem obdobju zmožna za delo. Kot je to pravilno pojasnilo že sodišče prve stopnje, izhaja pa tudi iz obrazložitve izpodbijane dokončne odločbe tožene stranke, pri tožnici ni prišlo do nenadnega poslabšanja zdravstvenega stanja (v tem primeru bi morala skladno z 244. členom POZZ bolniški stalež celo ugotoviti osebna zdravnica in tožnico še isti dan napotiti na obravnavo k imenovanemu zdravniku). Tudi iz izvida, na katerega se sklicuje tožnica z dne 4. 11. 2010 izhaja, da ni videti novih sprememb, ki bi govorile v prid poslabšanja. Zadnja kultura izmečka je negativna, predhodni izolati m. kansassi so v manjših količinah. Ker se dejansko stanje ni spremenilo (če je bilo dejansko stanje nepravilno ugotovljeno, se je to nanašalo že na odločbo z dne 8. 10. 2010, ki pa jo tožnica ni izpodbijala in je le-ta postala pravnomočna), je tožena stranka predlog osebne zdravnice ob sklicevanju na določbo 129. člena ZUP utemeljeno zavrgla. Pri tem tudi ne gre za stanje po 1. odstavku 235. člena POZZ, saj ne gre za podaljšanje bolniškega staleža, ki bi ga odobrila osebna zdravnica niti za recidiv iz četrtega odstavka 229. člena POZZ.

Sodišče prve stopnje je tudi utemeljeno zavrnilo dokazni predlog za postavitev sodnih izvedencev, kajti že na podlagi izvedenih dokazov utemeljeno zaključuje, da pri tožnici ni prišlo do poslabšanja zdravstvenega stanja, tega niti ni zatrjevala osebna zdravnica v predlogu za podaljšanje bolniškega stalež za čas do 15. 11. 2010. Ob že ugotovljenem dejanskem stanju, kakršno je razvidno iz odločbe z dne 8. 10. 2010, pa v določbah POZZ ni podlage, da bi se ob istem dejanskem stanju bolniški stalež, ki je bil zaključen s pravnomočno odločbo, podaljšal za čas, kot ga je predlagala osebna zdravnica, oziroma kot ga uveljavlja tožnica s tožbo.

Glede pritožbenih navedb, da se je tožena stranka osredotočila zgolj na postopek oziroma administrativno odločanje, ne pa na bolezen in zdravstveno stanje same tožnice, pa pritožbeno sodišče poudarja, da je za ugotovitev začasne nezmožnosti za delo bistvena ugotovitev, ali je zavarovanec začasno nezmožen opravljati svoje delo. Sam postopek ugotavljanja pa je določen v Zakonu o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ, Ur. l. RS, št. 9/92 s spremembami) in v določbah POZZ. Tožena stranka oziroma njeni organi, ki so pristojni za odločanje o začasni nezmožnosti za delo so dolžni upoštevati pravne predpise in pa tudi določbe ZUP, ki se nanašajo na sam postopek odločanja.

Glede na navedeno je pritožbeno sodišče na podlagi 353. člena ZPP pritožbo kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo izpodbijano sodbo sodišča prve stopnje. Ker tožnica s pritožbo ni uspela, je pritožbeno sodišče na podlagi 1. odstavka 165. člena ZPP v zvezi s 1. odstavkom 154. člena ZPP odločilo, da tožnica sama trpi stroške pritožbe.