Jedro

Tožnik je imel možnost zdravljenja prostate v Sloveniji s klasično ali z robotsko operacijo. Ker se je kljub temu odločil za robotsko operacijo v tujini, možnosti zdravljenja v Sloveniji niso bile izčrpane, zato nima pravice do povrnitve stroškov zdravljenja v tujini.

Izrek

Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

Tožeča stranka sama krije svoje stroške pritožbe.

Obrazložitev

Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo zavrnilo tožnikov tožbeni zahtevek, da se odpravita odločbi toženca št. ... z dne 9. 11. 2011 in št. ... z dne 26. 10. 2011 in da je toženec dolžan tožniku izdati novo odločbo, s katero se ugotovi, da je upravičen do napotitve na zdravljenje v tujino ter mu prizna pravico do povračila stroškov za zdravstvene storitve, opravljene v tujini in mu izplačati znesek 18.933,02 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 14. 12. 2011 do plačila, v roku 30 dni od pravnomočnosti sodbe. Obenem je odločilo, da tožnik sam nosi svoje stroške postopka.

Zoper sodbo je pritožbo vložil tožnik iz vseh pritožbenih razlogov. Navaja, da je v postopku zatrjeval, da je metoda zdravljenja, katere je bil deležen v tujini, drugačna od tiste, ki jo izvajajo v Splošni bolnišnici A., za svoje navedbe pa je predložil tudi ustrezne dokaze. Tako na primer iz potrdila tuje zdravstvene dokumentacije izhaja, da slednje uporablja metodo „prostatektomije da Vinci“, pri kateri do zapletov, kot sta inkontinenca ali impotenca, razen izjemoma ne pride. Da bi takšno metodo uporabljali tudi v Splošni bolnišnici A., iz gradiva v spisu ne izhaja. Ravno obratno, kot je bilo pojasnjeno tožeči stranki, so pri metodi, ki jo uporabljajo, zgoraj navedene posledice celo pogoste. Navedeno poleg zaslišanja tožnika potrjujejo tudi listinski dokazi, ki jih je v spis vložil toženec. Že iz navedenega bi naslovno sodišče moralo zaključiti, da poseg, ki ga je bil deležen tožnik, slednji v Sloveniji ni bil na voljo. Vendar tega ni storilo in je celo zavrnilo dokazne predloge za ugotavljanje tega dejstva, s čimer je tudi nepopolno ugotovilo dejansko stanje. Sklicuje se na 51. člen Ustave Republike Slovenije in Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Ur. l. RS, št. 9/92 s spremembami, v nadaljevanju ZZVZZ) in da pravica do zdravstvenega varstva, ki jo zagotavlja Ustava Republike Slovenije, ni samo pravica do kateregakoli zdravstvenega varstva, ampak pravica do zdravstvenega varstva, ki zagotavlja najvišjo možno stopnjo zdravja za nosilca pravice. V konkretnem primeru je postopek pokazal, da bi tožnik v primeru izbire katerekoli izmed metod zdravljenja, ki so mu bile ponujene v Sloveniji, zelo verjetno, če ne kar gotovo, utrpel posledice in sicer inkontinenco in impotenco. Iz podatkov v spisu namreč izhaja, da sta ti dve posledici pri metodah zdravljenja, ki so bile tožniku na voljo v Sloveniji, pogoste, medtem ko sta ti posledici pri metodi, ki je bila pri tožniku uporabljena, zgolj izjemi. Glede na zgoraj navedeno ustavno in zakonsko ureditev pravice do zdravstvenega varstva, od tožnika ali od kateregakoli drugega posameznika ni mogoče zahtevati, da se za poseg odloči kljub temu, da je zelo verjetno, da bo pri njem prišlo do hudih posledic, ki bodo na njegovo zdravje vplivale celoten preostanek njegovega življenja in pri tem zmanjšale kvaliteto njegovega življenja. Tega pa tožnik ni bil dolžan sprejeti, še posebej ob dejstvu, da mu je bila v neposredni bližini na voljo metoda zdravljenja, pri kateri je bila verjetnost zgoraj navedenih zapletov minimalna. Še več, ob upoštevanju prvega odstavka 2. člena ZZVZZ je tožnik dolžan skrbeti za svoje zdravje in je bil tako celo dolžan izbrati metodo zdravljenja, ki bi imela najmanjše posledice za njegovo siceršnje zdravje. Hkrati velja, da bi mu moral toženec takšno metodo zdravljenja tudi omogočiti. Pri tem ne gre za nikakršne nadstandardne zdravstvene storitve, ampak za povsem običajen nivo storitev, do katerih je tožnik upravičen. Zmotno je tudi stališče sodišča, da naj ne bi bilo izkazano, da s ponujenimi metodami v Sloveniji ne bi bilo mogoče ozdraviti bolezni in je bilo to mogoče le z metodo, ki jo izvajajo v tujini. S tem je sodišče povsem nedopustno obrnilo dokazno breme. Za zaključek, da niso bile izčrpane vse možnosti zdravljenja v Sloveniji je namreč potrebno izkazati, da bi z dostopnimi metodami v Sloveniji lahko zdravili bolezen in kot je bilo navedeno že zgoraj, ob tem ne bi nastale tudi nesorazmerno škodljive posledice za zdravje tožnika. Dokazno breme za navedeno pa je na tožencu, ki pa navedbam in dokazom v spisu temu bremenu ni mogel zadostiti, saj iz navedenega gradiva izhaja, da bi ob uporabi metod v Sloveniji tožniku nastale hude posledice za njegovo zdravje kot sta zlasti inkontinenca in impotenca. Ob upoštevanju pravil o dokaznem bremenu bi moralo sodišče tako šteti, da možnosti za zdravljenje v Sloveniji ni bilo in ugoditi tožnikovemu zahtevku. Glede na navedeno je sodišče povsem neutemeljeno zaključilo, da v primeru tožnika niso bile izčrpane vse možnosti zdravljenja v Sloveniji. Toženec tožniku ni mogel zagotoviti zdravljenja, v katerem slednji ne bi utrpel posledic, ki bi bistveno vplivale na njegovo zdravje in kvaliteto življenja. Posledično bi mu bil dolžan omogočiti zdravljenje v tujini in mu povrniti stroške tega zdravljenja. Neutemeljeni so tudi razlogi, zaradi katerih je sodišče zavrnilo zahtevek na podlagi neupravičene obogatitve toženca. Glede na to, da je tožnik opravil enak poseg v tujini, kot bi ga bil deležen doma in ga je tudi plačal, je s tem na strani toženca brez dvoma prišlo do neupravičene obogatitve. Priglaša stroške pritožbe.

V odgovoru na pritožbo, toženec prereka vse navedbe v pritožbi tožnika. V celoti se strinja z razlogi sodbe v delu, v katerem sodišče sprejema zaključke, da je imel tožnik v obravnavani zadevi v domovini na voljo še dve vrsti zdravljenja, zaradi česar eden izmed pogojev za napotitev na zdravljenje v tujino ni izpolnjen. Glede na listinsko dokumentacijo je bila tožniku za zdravljenje njegove osnovne bolezni, to je rak prostate, v UKC v B. ponujena operacija in sicer t.i. klasična operacija, nadalje pa mu je bila v Splošni bolnišnici A. predstavljena tudi operacija po t.i. da Vinci robotski metodi. Tožnik nikoli ni oporekal, da možnosti zdravljenja ni imel, kar pomeni, da je med strankama to dejstvo nesporno, torej, da možnosti zdravljenja v domovini so nedvomno še bile na razpolago. Za tožnika je bilo sporno le to, da naj bi mu bile v okviru slovenskega zdravstvenega sistema ponujene metode zdravljenja nesprejemljive, ker zdravljenje ni zagotavljalo preprečitve negativnih posledic v smislu preprečitve inkontinence ter impotence pri tovrstnih posegih. Ne strinja pa se toženec s tožnikom glede razlage te pravice, da si posameznik sam izbere izmed več metod zdravljenja tisto, katero si želi, prav tako ustanovo, v kateri se bo zdravil. Nedvomno je skrb za lastno zdravje pravica posameznika, da se sam odloči, ali se bo zdravil, ali ne. Vendar pa je v primeru uveljavitve pravice do zdravstvenega varstva posameznik pri tem omejen, saj lahko svojo pravico do zdravljenja izkoristi zgolj znotraj mreže izvajalcev zdravstvenih storitev v domovini, oziroma jo lahko izkoristi v tujini ob predpostavki izpolnitve zakonsko zahtevanih pogojev. Toženec nadalje nasprotuje pritožbenim naziranjem, da je v tem primeru povračilo stroškov utemeljeno zaradi neupravičene obogatitve toženca na račun tožnika. Pravica do zdravljenja v tujini namreč v okviru obveznega zdravstvenega zavarovanja ne zagotavlja uporabniku najkvalitetnejših obstoječih zdravstvenih storitev, temveč le storitve v okviru standardov, ki so določeni z zakonom in kot zakonskimi predpisi. Tožnik je na toženca naslovil pravočasno vlogo za napotitev na zdravljenje v tujini še pred samim odhodom v Avstrijo, a negativne odločitve ni spoštoval, ampak se je kljub zavrnilnima odločbama organov toženca odločil za zdravljenje v tujini. Tožnik je na zdravljenje v tujino odšel brez avtorizacije toženca, s čimer je ravnal v nasprotju s predpisanimi standardi, kot jih zapoveduje 23. in 13. člen ZZVZZ. Ob upoštevanju nadaljnje določbe 4. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 30/2003 s spremembami, v nadaljevanju Pravila) ravnanje mimo standardov daje tožencu legitimno pravico za zavrnitev plačila stroškov za storitve, pripomočke ali druge pravice, če ravnanje ni v skladu s standardi, ki so določeni s Pravili. Trditev, da je tožnik upravičen do vračila stroškov zdravljenja v višini, kot bi ti znašali, če bi se zdravil doma, ne vzdrži pravne presoje. Takšna možnost je res obstajala po določbah samoupravnega sporazuma o uresničevanju pravic zdravstvenega varstva. Vendar pa je takšna zakonodaja veljala le do uveljavitve Pravil, to je do 1. 1. 1995. Predlaga zavrnitev tožnikove pritožbe.

Pritožba ni utemeljena.

Po preizkusu zadeve v skladu z drugim odstavkom 350. člena Zakona o pravdnem postopku (Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami, v nadaljevanju ZPP) pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje popolno in pravilno ugotovilo dejansko stanje in pravilno uporabilo materialno pravo. V postopku pa tudi ni prišlo do absolutnih bistvenih kršitev določb ZPP, na katere pritožbeno sodišče pazi po uradni dolžnosti, niti do očitanih kršitev in do kršitev določb Ustave Republike Slovenije.

V obravnavani zadevi sta predmet obravnave odločbi toženca št. ... z dne 9. 11. 2011 ter št. ... z dne 26. 10. 2011, spor pa se nanaša na priznanje pravice do zdravljenja v tujini in na povračilo stroškov za zdravstvene storitve, opravljene v tujini, v višini 18.933,02 EUR.

Toženec je z izpodbijanima odločbama tožnikovo zahtevo ob ugotovitvi, da v Sloveniji niso bile izčrpane možnosti zdravljenja, zavrnil. Pravno podlago za odločitev v tej zadevi predstavljajo določbe ZZVZZ in Pravila v zvezi z Uredbo (ES) št. 883/2004 o koordinaciji sistemov socialne varnosti in Uredba (ES) št. 987/2009 o določitvi podrobnih pravil za izvajanje Uredbe (ES) št. 883/2004, ki nadomeščata do takrat veljavno Uredbo (EGS) št. 1408/71 o uporabi sistemov socialne varnosti za zaposlene osebe, samozaposlene osebe in članov njihovih družin, ki se gibljejo v okviru skupnosti, in Uredbo (EGS) št. 574/72 o določitvi postopka za izvajanje Uredbe (EGS) št. 1408/71. Citirani Uredbi ločujeta postopke z zdravljenjem med začasnim bivanjem v drugi državi članici in načrtovanega zdravljenja v drugi državi članici. Uredba 883/2004 v prvem odstavku 20. člena ureja odobritev ustreznega zdravljenja zunaj države članice in določa, da mora, če v tej Uredbi ni določeno drugače, zavarovana oseba, ki potuje v drugo državo članico, da bi prejela storitve med začasnim bivanjem, za odobritev zaprositi pristojnega nosilca. Zavarovana oseba, ki ji pristojni nosilec odobri odhod v drugo državo članico na zdravljenje, ki ustreza njenemu zdravstvenemu stanju, prejme storitve, ki jih v imenu pristojnega nosilca zagotovi nosilec v kraju začasnega prebivališča v skladu z določbami zakonodaje, ki jo uporablja, kakor da bi bila oseba zavarovana po navedeni zakonodaji. Odobri se zdravljenje, ki spada med storitve, določene v zakonodaji države članice, v kateri oseba stalno prebiva in ji ga ob upoštevanju njenega trenutnega zdravstvenega stanja in verjetnega razvoja bolezni ni možno nuditi v časovnem obdobju, ki je medicinsko utemeljena (drugi odstavek 20. člena Uredba št. 883/2004).

Glede na takšno ureditev, tudi Pravo EU tako določa, da mora za odobritev zdravljenja v drugi državi članici EU, upravičena oseba najprej izpolnjevati pogoje, predvidene v nacionalni zakonodaji, in jo šele ob izpolnjevanju teh pogojev, pristojna domača ustanova napoti na zdravljenje v drugo državo članico.

Druga alineja 2. točke 23. člena ZZVZZ določa, da je z obveznim zavarovanjem zavarovanim osebam zagotovljeno plačilo zdravstvenih storitev za zdravljenje v tujini najmanj v višini 95 % vrednosti. Po prvem odstavku 135. člena v zvezi z 224. členom Pravil ima zavarovana oseba pravico do pregleda, preiskave ali zdravljenja v tujini oziroma do povračila stroškov teh storitev, če so v Sloveniji izčrpane možnosti, z zdravljenjem oziroma pregledom v drugi državi, pa je utemeljeno pričakovati ozdravitev, ali izboljšanje zdravstvenega stanja oziroma preprečiti nadaljnje slabšanje. Za ugoditev pravici do zdravljenja v tujini je torej treba najprej izčrpati vse instance zdravljenja v Sloveniji, šele nato se lahko zavarovanca napoti na zdravljenje v tujino. Povračilo stroškov zdravljenja v tujini je tako pogojeno z izpolnitvijo pogojev za predhodno odobritev zdravljenja v tujini.

Iz dejanskih ugotovitev sodišča prve stopnje izhaja, da je tožnik vlogo za napotitev na operacijo v tujini vložil 21. 9. 2011. O vlogi je najprej odločal imenovani zdravnik z odločbo z dne 26. 10. 2011, nato pa z odločbo z dne 9. 11. 2011, v pritožbenem postopku še zdravstvena komisija, ki je zavrnila tožnikovo pritožbo in potrdila prvostopno odločbo o zavrnitvi vloge za zdravljenje v tujini. V predsodnem postopku je toženec pridobil mnenje Kliničnega oddelka za urologijo UKC B.. Strokovni konzilij kliničnega oddelka za urologijo v sestavi treh članov, je podal mnenje, da pri tožniku niso izčrpane možnosti zdravljenja v Sloveniji.

Na podlagi določb Pravil se šteje, da so v Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja, če je za zdravljenje določenega bolezenskega stanja več medicinsko priznanih in v načelu enakovrednih metod, pa ni zagotovljeno zdravljenje za nobeno od priznanih metod.

Tožniku je bila v Sloveniji prestavljena možnost klasične operacije v Ljubljani, ki bi jo izvedli v B. kliniki, možna pa je bila izvedba tudi robotske operacije v Splošni bolnišnici A. Za klasično operacijo je tožnik dobil datum 1. 9. 2009, datuma za operacijo v D. pa ni še dobil. Tožnik se po predstavitvi o posledicah operacije za nobeno od oblik operacij ni odločil v Sloveniji, pač pa za operacijo v Avstriji po tem, ko je že o odobritvi oziroma o zavrnitvi zdravljenja v tujini z drugostopno odločbo odločila zdravstvena komisija.

Na podlagi tako ugotovljenega dejanskega stanja, je sodišče prve stopnje pravilno zaključilo, da v tožnikovem primeru v Sloveniji niso bile izčrpane možnosti zdravljenja, to pa je eden izmed kumulativnih pogojev, določenih v 135. členu Pravil, ki morajo biti izpolnjeni za ugoditev pravici za zdravljenje v tujini oziroma do povračila stroškov teh storitev. Če le eden od pogojev, določenih v 135. členu Pravil manjka, pogoji niso izpolnjeni in nadaljnje ugotavljanje še drugih pogojev ni potrebno oziroma tudi če so izpolnjeni že zaradi pomanjkanja enega, je izid postopka nespremenjen.

Tožnik je imel možnost zdravljenja v Sloveniji za klasično operacijo ali z robotsko operacijo prostate. Po mnenju konzilija, ki ga je pridobil toženec, je z zdravljenjem v tujini pričakovati ozdravitev in izboljšanje zdravstvenega stanja in verjetno preprečitev zapletov v smislu inkontinence in erektilnih motenj. Na drugi strani pa iz dokumentacije ni razvidno, da se z metodama, ki sta bili predstavljeni, v Sloveniji ne bi doseglo ozdravitve in izboljšanja zdravstvenega stanja oziroma osnovne bolezni in da bi prišlo do zapletov ali večjih zapletov v smislu inkontinence in erektilnih motenj kot z operacijo v Avstriji. Pritožba zato neutemeljeno zatrjuje, da bi tožnik utrpel posledice in sicer inkontinenco in impotenco oziroma, da bi utrpel nesorazmerno škodljive posledice in da je robotska operacija v D. drugačna kot v Avstriji. Zato tudi stališče pritožbe, da poseg, ki ga je bil deležen tožnik, v Sloveniji ni na voljo, nima podlage. Vrhovno sodišče Republike Slovenije je v podobni zadevi opr. št. VIII Ips 490/2012 z dne 18. 2. 2013, ko je bil tožnik v Avstriji operiran z robotskim aparatom v času, ko takšne operacije v Sloveniji še niso izvajali, izvajali pa so glede ozdravitve enakovredne klasične kirurške ali laparoskopske metode zdravljenja, zavzelo stališče, da zdravljenje v Sloveniji ni bilo izčrpano.

Ker torej pri tožniku možnosti zdravljenja v Sloveniji niso bile izčrpane, niso izpolnjeni pogoji za odobritev zdravljenja v tujini, in za povračilo stroškov tega zdravljenja, kot je pravilno odločilo sodišče prve stopnje z izpodbijano sodbo in utemeljeno zavrnilo izvajanje dodatnih dokazov.

Pritožba je neutemeljena tudi glede neupravičene obogatitve toženca oziroma vztrajanje tožnika, da je toženec obogatel za znesek, ki ga je tožnik plačal za zdravljenje. Možnost vračila stroškov zdravljenja je v primeru, če je uporabnik na svojo zahtevo uveljavil zdravstvene storitve drugače, kot je bilo določeno, obstajala do uveljavitve Pravil, to je 1. 1. 1995 (to je drugi odstavek 284. člena), ko so prenehali veljati. Tako je v 52. členu samoupravni sporazum o uresničevanju zdravstvenega varstva (Ur. l. SRS, št. 47/87, 42/87 in 18/90) določal, da je v takšnem primeru dolžan zavarovanec plačati le razliko v ceni, kar pomeni, da je imel pravico do vračila stroškov zdravljenja v višini, kot bi ti znašali, če bi se zdravil doma. Ker Pravila takšne ureditve nimajo, pritožba neutemeljeno vztraja, da je toženec neupravičeno obogatel, dodatno ob dejstvu, da je šel tožnik na zdravljenje brez avtorizacije nosilca zdravstvenega zavarovanja v Sloveniji.

Ker so pritožbene navedbe neutemeljene, izpodbijana sodba pa pravilna in zakonita, je pritožbeno sodišče v skladu z določbo 353. člena ZPP pritožbo kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo sodbo sodišča prve stopnje. Glede na to, da tožnik s pritožbo ni uspel, je v skladu z določbo 165. člena v zvezi z 154. členom ZPP odločilo, da tožnik sam trpi svoje stroške pritožbe.