Jedro

Zavarovanec je lahko upravičen do povračila stroškov zdravljenja v tujini samo, če so bile v Sloveniji izčrpane vse možnosti, pa še takrat samo v primeru, če se lahko utemeljeno pričakuje izboljšanje, ozdravitev ali preprečitev slabšanja njegovega zdravstvenega stanja. Pravica do zdravljenja v tujini (v okviru obveznega zdravstvenega zavarovanja) uporabniku ne zagotavlja tudi trenutnih (vrhunskih) dosežkov medicinske znanosti in tehnike, temveč le storitve v mejah zakonov in podzakonskimi predpisi določenih standardov.

Izrek

Revizija se zavrne.

Obrazložitev

1. Sodišče prve stopnje je zavrnilo zahtevek tožnika za odpravo odločb tožene stranke z dne 26. 10. 2011 in 9. 11. 2011, da mu je tožena stranka dolžna izdati novo odločbo o upravičenosti in napotitvi na zdravljenje v tujino ter mu priznati pravico do povračila stroškov za zdravstvene storitve v tujini in mu izplačati znesek 18.933 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi. Odločilo je tudi, da tožnik sam krije svoje stroške postopka.

2. Sodišče druge stopnje je tožnikovo pritožbo zavrnilo in potrdilo sodbo sodišča prve stopnje ter odločilo, da tožnik krije sam svoje stroške pritožbe.

3. Med drugim je ugotovilo, da je tožnik vložil vlogo za napotitev na operacijo v tujini 21. 9. 2011. Sledila je odločba imenovanega zdravnika tožene stranke po kateri ni upravičen do zdravljenja v Avstriji (odločba z dne 26. 10. 2011), tožnikovo pritožbo zoper to odločbo pa je zdravstvena komisija tožene stranke zavrnila (odločba z dne 9. 11. 2011). Tožnik je imel možnost zdravljenja v Sloveniji s klasično operacijo ali z robotsko operacijo prostate, kar tudi v skladu z mnenjem strokovnega konzilija Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana, Kirurške klinike, Kliničnega oddelka za urologijo, z dne 18. 10. 2011 pomeni, da niso izčrpane možnosti zdravljenja v Sloveniji. Zato v skladu s 135. členom Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Uradni list RS, št.30/2003-PB in nadalj., v nadaljevanju Pravila) niso izpolnjeni pogoji za odobritev zdravljenja v tujini.

4. Zoper pravnomočno sodbo sodišča druge stopnje je tožnik vložil revizijo. V njej navaja, da iz potrdila tuje zdravstvene organizacije v Innsbrucku izhaja, da slednja uporablja metodo „prostatektomije da Vinci,“ pri kateri razen izjemoma ne pride do zapletov, kot sta inkontinenca in impotenca. Iz gradiva v spisu ne izhaja, da bi takšno metodo uporabljali tudi v Splošni bolnišnici Celje; kot je bilo tožniku pojasnjeno, so pri metodi, ki jo uporabljajo v S. b. Celje in UKC v Ljubljani te posledice pogoste. To potrjujejo tudi listinski dokazi, ki jih je v spis vložila tožena stranka. Navedeno pomeni, da sta sodišči prve in druge stopnje zmotno uporabili materialno pravo, saj bi glede na tako ugotovljeno stanje morali odločiti, da poseg, ki ga je bil deležen tožnik v Avstriji, v Sloveniji ni bil na voljo in so bile v Sloveniji izčrpane vse možnosti zdravljenja. Tožnik je imel na voljo več metod zdravljenja, ki pa med seboj niso enakovredne prav zaradi hudih stranskih učinkov zdravljenja v Sloveniji in obratno, zelo redkih stranskih učinkov pri operaciji v Avstriji. Jasno je torej, da metode niso enakovredne. Posameznik je tisti, ki ima pravico in hkrati dolžnost, da izmed razpoložljivih metod zdravljenja izbere tisto, s katero se mu zagotovi najvišja možna stopnja zdravja, kar je hkrati v korist Slovenije, saj hudi stranski učinki, če bi bil tožnik operiran v Sloveniji in do katerih bi skoraj gotovo prišlo, v bodoče pomenijo še dodatno obremenjevanje zdravstvene blagajne. Pri zdravljenju določenega stanja ni ključnega pomena le rezultat, temveč tudi dejstvo, ali bo po zdravljenju prišlo do hudih stranskih učinkov. To okoliščino je treba upoštevati tudi pri razlagi 135. člena Pravil. 5. V odgovoru na revizijo tožena stranka prereka revizijske navedbe in predlaga zavrnitev revizije. Meni, da tožnik v zvezi s stranskimi učinki izpodbija predvsem ugotovitve dejanskega stanja, kar ni dovoljen revizijski razlog. Zdravljenje tožnika v tujini tudi ustreza opisu zdravljenja, ki bi ga bilo mogoče zagotoviti doma. Tožnik ni dokazal trditev o eventualnih stranskih učinkih domačih metod zdravljenja, saj ni predložil listinskih dokazov, ki bi potrjevali, da zdravljenje v Sloveniji res povzroča inkontinenco in impotenco. Večja izkušenost avstrijskih operaterjev v primerjavi z domačimi ne more predstavljati avtomatične podlage, ki bi opravičevala napotitev na zdravljenje v tujino. Tudi če bi obstajali statistični podatki, iz katerih bi izhajalo, da je uspeh operacij manjši kot v tujini, ne bi bilo mogoče ugotoviti, kakšen bi bil uspeh posega v konkretnem primeru. Tožniku je bila v UKC Ljubljana ponujena klasična operacija, v Celju pa predstavljena tudi operacija po ti. „da Vinci“ robotski metodi. Tožnik ni predložil dokazov, da bi predlagano zdravljenje pri nas imelo tako negativne posledice, kot jih zatrjuje oziroma ni uspel dokazati svojih trditev, da doma predlagani medicinski postopki dejansko povzročajo inkontinenco in impotenco.

6. Revizija ni utemeljena.

7. Revizija je izredno pravno sredstvo zoper pravnomočno sodbo, izdano na drugi stopnji oziroma zoper sklep sodišča druge stopnje, s katerim je bil postopek pravnomočno končan (prvi odstavek 367. člena ZPP in prvi odstavek 384. člena ZPP v povezavi z 19. členom Zakona o delovnih in socialnih sodiščih). Revizijsko sodišče preizkusi izpodbijano sodbo samo v tistem delu, v katerem se izpodbija z revizijo, in v mejah razlogov, ki so v njej navedeni (prvi odstavek 371. člena ZPP).

8. Tožnik v svoji reviziji ne uveljavlja revizijskega razloga bistvenih kršitev določb postopka, zaradi česar revizijsko sodišče izpodbijane sodbe v tej smeri ni preizkusilo.

9. V zvezi z revizijskim razlogom zmotne uporabe materialnega prava izhaja predvsem iz tega, da je rak prostate, ki so ga odkrili pri njem, mogoče operativno zdraviti tudi v Sloveniji, vendar je za presojo odločilno, da naj bi v Sloveniji zelo pogosto prihajalo do hudih stranskih učinkov - impotence in inkontinence, ti učinki pa so po metodi operacije, ki je bila izvedena tožniku v Avstriji, zelo redki. Kot pravilno ugotavlja tožena stranka v odgovoru na revizijo, dokazni postopek ni pokazal velikih odstopanj v metodah zdravljenja doma in v tujini, saj iz sodb sodišč druge in prve stopnje kaj takega sploh ne izhaja (1). Že zato tudi ni mogoče upoštevati dejanskih revizijskih izhodišč (iz katerih gradi svojo materialnopravno stališče), da bi pri operaciji v Sloveniji skoraj gotovo prišlo do zelo hudih stranskih učinkov, v Avstriji pa ne. Res iz mnenja UKC Ljubljana, Kirurške službe Kliničnega za urologijo med drugim izhaja tudi, da je z zdravljenjem v tujini pričakovati ozdravitev in izboljšanje zdravstvenega stanja, predvsem pa verjetno preprečitev zapletov v smislu inkontinence in erektilnih motenj in da so izkušnje naših operaterjev, ki opravljajo tovrstne operacije v Splošni bolnišnici Celje, manjše kot kolegov v Avstriji, vendar to samo po sebi ne pomeni, da pri nas enako zdravljenje oz. zdravljenje brez večjih stranskih učinkov ne obstaja (2) in je zavarovanec izčrpal možnost zdravljenja v Sloveniji.

10. Iz prvega odstavka 135. člena Pravil izhaja, da ima zavarovana oseba pravico do pregleda, preiskave in zdravljenja v tujini oziroma do povračila stroškov teh storitev, če so v Sloveniji izčrpane možnosti, z zdravljenjem oziroma pregledom v drugi državi pa je utemeljeno pričakovati ozdravitev ali izboljšanje zdravstvenega stanja oziroma preprečiti nadaljnje poslabšanje. Vrhovno sodišče RS je v sodbi VIII Ips 299/2009 z dne 5. 9. 2011 v zvezi s tolmačenjem te določbe pojasnilo, da je zavarovanec lahko upravičen do povračila stroškov zdravljenja v tujini samo, če so bile v Sloveniji izčrpane vse možnosti, pa še takrat samo v primeru, če se lahko utemeljeno pričakuje izboljšanje, ozdravitev ali preprečitev slabšanja njegovega zdravstvenega stanja. Pravica do zdravljenja v tujini (v okviru obveznega zdravstvenega zavarovanja) uporabniku ne zagotavlja tudi trenutnih (vrhunskih) dosežkov medicinske znanosti in tehnike, temveč le storitve v mejah zakonov in podzakonskimi predpisi določenih standardov (3). Vrhovno sodišče je v podobnem primeru - celo z razliko, da takrat metode z operacijo, do katere je prišlo na Univerzitetni kliniki v Innsbrucku, v Sloveniji še ni bilo, temveč je bilo možno radikalno prostatektomijo izvesti le s klasično kirurško metodo in z laparaskopsko metodo, ne pa z robotsko metodo - presodilo, da je bila zavarovančeva zahteva za zdravljenje v drugi državi utemeljeno zavrnjena, saj naj bi šlo enakovredne metode zdravljenja, s tem da je bila tudi čakalna doba za storitve v naši državi v okviru razumnega roka (4).

11. Glede na navedeno in v skladu s 378. členom ZPP je revizijsko sodišče zavrnilo revizijo kot neutemeljeno.

Op. št. (1): Tožnik v zvezi s tem tudi ne uveljavlja bistvene kršitve določb postopka.

Op. št. (2): Tudi v Splošni bolnišnici Celje je na voljo robotska metoda „da Vinci“.

Op. št. (3): Glej sodbo Vrhovnega sodišča VIII Ips 173/2001 z dne 21. 5. 2002 Op. št. (4): Glej sodbo Vrhovnega sodišča VIII Ips 40/2012 z dne 18. 2. 2013.