Jedro

V odškodninskih sporih zaradi domnevnih strokovnih napak v postopkih zdravljenja je trditveno in dokazno breme glede dejstev, ki utemeljujejo sklepanje o protipravnem ravnanju in o vzročni zvezi med protipravnim ravnanjem in nastalo škodo, na pacientu. Pri presoji pravil o trditvenem in tudi dokaznem bremenu pacienta je potrebno izhajati iz razumnih in ne prestrogih zahtev. Dejstva o poteku konkretnega posega izhajajo iz zaznavnega področja zdravstvene ustanove. Pacient je nemalokrat v položaju, ko ne more zbrati (zavarovati, shraniti v dokazne namene) vseh potrebnih dokumentov o svojem zdravstvenem stanju in izvedenih posegih. Zadošča, če poda v tožbi trditve, na podlagi katerih lahko sodišče domneva o obstoju nedopustnega ravnanja. Zdravstvena ustanova, ki razpolaga z vso dokumentacijo, nato poda substancirane trditve glede dejstev, ki obstoju tim. strokovne napake nasprotujejo. Zaradi obrnjenega dokaznega bremena po prvem odstavku 131. člena OZ je na zdravstveni ustanovi dokazno breme vsebine pravnega standarda vestnega in medicinsko korektnega zdravljenja - če tega ne dokaže, ne bo zmogla ekskulpacijskega dokaznega bremena.

Toženka bi morala dokazati, da zdravnica operaterka ni ravnala nestrokovno. Ker tega ni dokazala (sodišče ni moglo ugotoviti, ali je ravno nenormalen potek živčnih vlaken vzrok poškodbe), je treba šteti, da zdravnica ni ravnala s skrbnostjo, kot se od nje kot strokovnjakinje pričakuje.

Izrek

Reviziji se ugodi in se sodba sodišča druge stopnje razveljavi ter se zadeva vrne sodišču druge stopnje v novo sojenje.

Revizijski stroški so nadaljnji stroški postopka.

Obrazložitev

1. Tožnik (roj. 1968) je v tožbi zatrjeval, da ga je zdravnica specializantka 2. 12. 2002 endoskopsko operirala in mu med posegom poškodovala živec v področju zapestja. Ker meni, da poseg ni bil opravljen strokovno, je zahteval odškodnino.

Sodišče prve stopnje na podlagi vseh izvedenih dokazov ni moglo ugotoviti, kaj je bil vzrok, ki je povzročil dokazano okvaro živca, in je ocenilo, da tožena stranka ni dokazala, da je zdravnica pri posegu ravnala tako, kot zahtevajo pravila medicinske stroke. Ugodilo je zahtevku za plačilo odškodnine v višini 11.640,64 EUR (od tega 140,64 EUR za premoženjsko škodo, 1.500 EUR za strah, 10.000 za duševne bolečine zaradi zmanjšanja življenjske aktivnosti) z zakonskimi zamudnimi obrestmi, kot izhaja iz izreka sodbe. Višji tožbeni zahtevek do zahtevanih 35.679,35 EUR je zavrnilo.

2. Zoper sodbo sodišča prve stopnje sta se pritožili obe stranki. Sodišče druge stopnje je zavrnilo tožnikovo pritožbo zoper zavrnilni del sodbe. Ugodilo je pritožbi toženke in sodbo sodišča prve stopnje spremenilo tako, da se tožbeni zahtevek v celoti zavrne. Zaključek, da ni mogoča ocena, ali je šlo za zaplet ali strokovno napako, češ da izvedenec na podlagi skromne medicinske dokumentacije ni mogel ugotoviti, kaj je bil vzrok za okvaro živca, je označilo za napačen. Iz ugotovitev izvedenca izhaja, da ni bila storjena medicinska napaka, ampak je prišlo do zapleta. Napačno je mnenje sodišča prve stopnje, da bi toženka morala dokazati, kaj je vzrok okvare živca, do katerega je prišlo zaradi zapleta pri posegu.

3. Tožnik je zoper sodbo sodišča druge stopnje vložil revizijo. V njej navaja, da bi tožena stranka morala dokazati, da so zdravniki ravnali tako, kot jim nalagajo pravila stroke. Ni res, da je izvedenec pojasnil, da ni bila storjena zdravniška napaka. Kirurg je pridobival izkušnje za delo z nevarnimi medicinskimi pripomočki, na „poskusnih zajčkih“, kamor je sodil tudi tožnik. Operativna zapisnika očitno vsebujeta obremenilne dokaze; vzroka škode ni bilo moč ugotoviti zaradi nepredložitve zapisnika z dne 12. 2. 2003. Izvedenec bi lahko v mnenju napisal, koliko posegov je specializantka predhodno opravila. Uveljavlja kršitev 8. člena ZPP(1) v zvezi s prosto dokazno presojo.

4. Toženka na revizijo ni odgovorila.

5. Revizija je utemeljena.

6. Bistvena kršitev določb pravdnega postopka iz prvega odstavka 339. člena v zvezi z 8. členom ZPP v postopku pred sodiščem druge stopnje ni podana.

7. Ugotovljeno dejansko stanje, na katero je revizijsko sodišče vezano, je naslednje: - nevrolog je pri tožniku ugotovil prisotnost znakov za sindrom zapestnega prehoda; imel je ukleščen mediani živec (utesnitvena nevropatija v zapestnem prehodu); tožnika so 2. 12. 2002 zdravili po metodi endoskopske sprostitve medianega živca; pri tem je prišlo do poškodbe medianega živca; izvedenec je pojasnil, da je poškodba lahko posledica več možnih vzrokov, na podlagi skromne medicinske dokumentacije pa sodišče ni moglo ugotoviti pravega vzroka (ali mehanski pritisk ali druga manipulacija pri uvajanju in premikanju inštrumenta ali prerezanje živčnih vlaken ali nenormalni potek živčnih vlaken in posameznih vej živca, ki jih kirurg ne pričakuje).

8. V odškodninskih sporih zaradi domnevnih strokovnih napak v postopkih zdravljenja je trditveno in dokazno breme glede dejstev, ki utemeljujejo sklepanje o protipravnem ravnanju in o vzročni zvezi med protipravnim ravnanjem in nastalo škodo, na pacientu. Pri presoji pravil o trditvenem in tudi dokaznem bremenu pacienta je potrebno izhajati iz razumnih in ne prestrogih zahtev. Dejstva o poteku konkretnega posega izhajajo iz zaznavnega področja zdravstvene ustanove. Pacient je nemalokrat v položaju, ko ne more zbrati (zavarovati, shraniti v dokazne namene) vseh potrebnih dokumentov o svojem zdravstvenem stanju in izvedenih posegih (izvidi, operacijski zapisniki, poročila...). Zadošča, če poda v tožbi trditve, na podlagi katerih lahko sodišče domneva o obstoju nedopustnega ravnanja. Zdravstvena ustanova, ki razpolaga z vso dokumentacijo, nato poda substancirane trditve glede dejstev, ki obstoju tim. strokovne napake nasprotujejo(2) (da so npr. vzrok poškodbe okoliščine na strani oškodovanca, ki jih ni bilo mogoče predvideti niti preprečiti, da je šlo za nepredvidljivo reakcijo pacienta med posegom ipd.). Zaradi obrnjenega dokaznega bremena po prvem odstavku 131. člena Obligacijskega zakonika (v nadaljevanju OZ) je na zdravstveni ustanovi dokazno breme vsebine pravnega standarda vestnega in medicinsko korektnega zdravljenja - če tega ne dokaže, ne bo zmogla ekskulpacijskega dokaznega bremena(3).

9. V dokaznem postopku je izvedenec pojasnil, kaj je (lahko) vzrok tožnikove poškodbe: mehanski pritisk, druga manipulacija inštrumenta, prerezanje živčnih vlaken, nenormalni potek živčnih vlaken. Revizijsko sodišče pritrjuje naziranju prvostopenjskega sodišča, da vsak od teh vzrokov (z izjemo zadnjega) predstavlja odstop od tistih standardov skrbnosti, ki ga pacient upravičeno pričakuje od skrbnega zdravnika v položaju operaterja, splošnega kirurga oziroma kirurga plastika(4). Zaključek o protipravnem, neskrbnem ravnanju, ne temelji zgolj na neuspehu posega, pač pa na enem od zgoraj navedenih vzrokov. Ker pri vseh možnih vzrokih ne gre za neke fiziološke ali biološke procese v tožnikovem organizmu, ki jih ne bi bilo mogoče popolnoma obvladovati, toženka pa ni dokazala, da je (ne)uspehu zdravljenja (poškodbi živca) botrovala še kakšna druga okoliščina in ne le zdravničin poseg, se ni mogoče strinjati z naziranjem drugostopenjskega sodišča, da toženka ni odgovorna za nastalo škodo.

10. V konkretnem primeru je obramba toženke temeljila na zanikanju obstoja strokovne napake in trditvah glede operativne revizije 12. 2. 2003, kjer naj bi bilo ugotovljeno zadebeljeno sinovijalno tkivo okoli kit upogibalk, do zadebelitev pa naj bi prišlo iz različnih razlogov. Odstranili naj bi zadebeljene ovojnice in sprostili središčni živec. Toženka tudi po prepričanju revizijskega sodišča ni uspela dokazati dejstev, na podlagi katerih bi lahko sklepali, da je bilo ravnanje zdravnice za nastalo posledico (tožnikovo poškodbo) neznatno, nepomembno (da je npr. bilo pri tožniku tkivo v takšni meri zabrazgotinjeno, da tega niso mogli pričakovati, potek tkiva tako nenavaden, da je poškodba posledica nepredvidene reakcije med samim posegom itd.), da tudi pravilno ukrepanje poslabšanja tožnikovega zdravstvenega stanja ne bi preprečilo. Ker se toženka niti z izvedbo dokaza z izvedencem medicinske stroke niti s predložitvijo zdravstvenih listin o posamezni operaciji (s katerimi bi potrditvah izvedenca lahko ugotovili stanje živca in razloge za okvaro) ni uspela razbremeniti svoje odgovornosti, je napačno sklepanje drugostopenjskega sodišča, ki mnenja izvedenca ni kritično ovrednotilo in je napačno sledilo njegovi (pravni) oceni, da gre za zaplet, čeprav je ta presoja pridržana strogo in zgolj le sodišču. 11. Toženka bi morala dokazati, da njena zavarovanka oz. zdravnica operaterka ni ravnala nestrokovno. Toženka bi morali dokazati, da je zdravnica ravnala s skrbnostjo, ki se od nje pričakuje, da nastale poškodbe ni bilo moč preprečiti, da jih niti izkušen in usposobljen operater ne bi mogel preprečiti. Ker tega ni dokazala (sodišče ni moglo ugotoviti, ali je ravno nenormalen potek živčnih vlaken vzrok poškodbe), je treba šteti, da zdravnica ni ravnala s skrbnostjo, kot se od nje kot strokovnjakinje pričakuje. Presoja sodišča druge stopnje, da toženka odškodninsko ne odgovarja, iz navedenih razlogov ni pravilna. Ker zaradi zmotne uporabe pravila o dokaznem bremenu sodišče druge stopnje ni preizkusilo tožnikove pritožbe, je revizijsko sodišče s sklepom v celoti razveljavilo sodbo sodišča druge stopnje in vrnilo zadevo v novo sojenje istemu senatu sodišča druge stopnje (prvi odstavek 379. člena ZPP). Revizijski stroški so nadaljnji stroški postopka.

Op. št. (1): Zakon o pravdnem postopku (Uradni list RS št. 45/2008 - ZPP) Op. št. (2): Nekateri teoretiki so celo mnenja, da v kolikor zdravstvena ustanova po sodnikovem pozivu svojih ugovorov zadosti ne substancira, lahko sodišče pacientove trditve upošteva kot priznane po tretjem odstavku 138 ZPO (tako Mertens v Münchener Kommentar zum Bürgerliches Gesetzbuch, München, C. H. Beck, 2009, parag. 823, Rz 406, s. 1606.).

Op. št. (3): Primerjaj Primerjaj Zobec, J., v: Ude, L. in Galič, A. (ur.): Pravdni postopek: zakon s komentarjem, 2. knjiga. GV Založba in Uradni list RS, Ljubljana 2006 , str. 385. Op. št. (4): Glede vprašanja, ali ravnanje specializantov treba primerjati z ravnanjem skrbnega specializanta ali skrbnega specialista v enakih okoliščinah, primerjaj Stauch, Wheat, Text, cases and materials on medical law and ethics, London; New York: Routledge, 4th ed., 2012, s. 258. Angleška sodišča so sprejela strožje merilo tudi za tim. „junior doctors“. Njihovo ravnanje je podvrženo enakim standardom ravnanja kot ravnanje povprečno usposobljenih in izkušenih zdravnikov. Ni se moč braniti z ugovorom, da zdravnik nima dovolj izkušenj. Sodišča ne želijo sprejemati različnih meril glede na subjektivne lastnosti posameznih tožencev. Od neizkušenega zdravnika se pričakuje, da bo po potrebi poiskal pomoč/nasvet svojega nadrejenega. Njihovo delo naj bi nadzirali. Strokovno napako je v konkretnem primeru po mnenju sodišča storil nadzorni zdravnik, ki z RTG posnetkom ni opazil, da je cevka s kisikom napačno vstavljena v veno namesto v arterijo, kar sta opravila dva neizkušena zdravnika. Javni zdravstveni sistem je organiziran tako, da se mladi zdravniki in medicinske sestre učijo ob delu. Če zdravstvene ustanove ne bi zaposlovale neizkušenih delavcev, ne bi mogle zapolniti svojih oddelkov, mladi zdravniki pa se ne bi nikoli naučili. Dolgoročni interes pacientov je tako najbolje zadovoljen. Po drugi strani so v drugačnem položaju mladi zdravniki, ki nimajo izbire, kakšne paciente bodo zdravili, v primerjavi z drugimi strokovnjaki, ki imajo izbiro, ali bodo delali na določenem področju.