Jedro

Glede na pravno ureditev obeh socialnih zavarovanj pridejo riziki iz naslova okvare zdravja na Zavod za pokojninsko in invalidsko zavarovanje, kot na nosilca tega zavarovanja, šele ob ugotovljeni invalidnosti zavarovanca in priznanju ustreznih pravic iz tega naslova. Vse dotlej pa v skladu z ZZVZZ nosi socialne rizike zavarovanca iz naslova okvare zdravja tožena stranka kot nosilec obveznega zdravstvenega zavarovanja.

Izrek

Reviziji se ugodi in se sodbi sodišča druge in prve stopnje razveljavita ter se zadeva vrne sodišču prve stopnje v novo sojenje.

Odločitev o stroških revizijskega postopka se pridrži za končno odločbo.

Obrazložitev

1. Sodišče prve stopnje je zavrnilo tožnikov tožbeni zahtevek, da se odpravita odločbi imenovanega zdravnika in zdravstvene komisije tožene stranke z dne 26. 1. 2009 in 10. 4. 2009, da tožnik od 23. 10. 2008 do 18. 1. 2009 ni bil nezmožen za delo in zahtevek za ugotovitev njegove nezmožnosti za delo v navedenem obdobju.

2. Sodišče druge stopnje je tožnikovo pritožbo kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo sodbo sodišča prve stopnje. Tako odločitev je utemeljilo s tem, da je bilo že z dokončno odločbo Zavoda za pokojninsko in invalidsko zavarovanje, št. I 1055965 z dne 18. 4. 2006, ugotovljeno, da tožnik zaradi trajnih sprememb v zdravstvenem stanju ni več zmožen za delo poklicnega voznika, zmožen pa je v polnem delovnem času za drugo ustrezno delo z omejitvami, ob upoštevanju takih omejitev pa je bila pravilno ugotovljena tožnikova delazmožnost tudi v spornem obdobju.

3. Zoper pravnomočno sodbo sodišča druge stopnje vlaga tožnik revizijo zaradi bistvene kršitve določb pravdnega postopka in zmotne uporabe materialnega prava. Navaja, da v postopku za ugotavljanje pravic iz invalidskega zavarovanja pri Zavodu za pokojninsko in invalidsko zavarovanje glede na tožnikovo delo poklicnega voznika, ki opravlja samostojno dejavnost (s.p.), pravice iz invalidskega zavarovanja niso bile priznane, prav tako pa v izreku invalidske odločbe niso bile opredeljene delovne omejitve. Da zaradi trajnih sprememb v zdravstvenem stanju za delo voznika ni več delazmožen oziroma da je tožnik delazmožen le za ustrezno drugo delo z omejitvami, izhaja le iz obrazložitve invalidske odločbe, česar sodišče v tem postopku ne bi smelo upoštevati. Ker tožniku niso bile priznane pravice iz naslova invalidnosti, bi sodišče njegovo zdravstveno delazmožnost moralo presojati z vidika zahtev tožnikovega dela poklicnega voznika, za to delo pa v spornem obdobju tudi po ugotovitvi zdravnikov ni bil delazmožen. Poleg tega je tožnik utemeljeno uveljavljal nezmožnost za delo za nazaj takoj, ko je bil obveščen, da je v socialnem sporu pred sodiščem v zadevi Ps 1425/2009 uspel z zahtevkom za priznanje nezmožnosti za delo le do 22. 10. 2008 in da je za naprej to priznanje odvisno od novih ugotovitev zdravnikov.

4. Revizija je utemeljena.

5. Na podlagi 371. člena Zakona o pravdnem postopku (v nadaljevanju ZPP) revizijsko sodišče preizkusi izpodbijano sodbo samo v tistem delu, v katerem se izpodbija z revizijo, in v mejah razlogov, ki so v njej navedeni. Pri tem je vezano na dejanske ugotovitve, ki so bile podlaga za izdajo izpodbijane sodbe, saj zaradi zmotne ali nepopolne ugotovitve dejanskega stanja revizije ni mogoče vložiti (tretji odstavek 370. člena ZPP).

6. Tožnik v reviziji bistvenih kršitev določb pravdnega postopka ni določno opredelil. Zato z vidika tega revizijskega razloga sodišče izpodbijane sodbe ni preizkušalo.

7. Socialne rizike poškodb in bolezni krije zdravstveno zavarovanje (glej tretji odstavek 1. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju, v nadaljevanju ZZVZZ). Za primer invalidnosti, ki je sicer posledica trajnih sprememb v zdravstvenem stanju, ki jih ni mogoče odpraviti z zdravljenjem ali ukrepi medicinske rehabilitacije in so ugotovljene po zakonu, ki ureja pokojninsko in invalidsko zavarovanje, pa so socialni riziki kriti v sistemu pokojninskega in invalidskega zavarovanja (glej tretji in prvi odstavek 60. člena Zakona o pokojninskem in invalidskem zavarovanju, v nadaljevanju ZPIZ-1). Glede na pravno ureditev obeh socialnih zavarovanj torej pridejo riziki iz naslova okvare zdravja na Zavod za pokojninsko in invalidsko zavarovanje, kot na nosilca tega zavarovanja, šele ob ugotovljeni invalidnosti zavarovanca in priznanju ustreznih pravic iz tega naslova. Vse dotlej pa v skladu z ZZVZZ nosi socialne rizike zavarovanca iz naslova okvare zdravja tožena stranka kot nosilec obveznega zdravstvenega zavarovanja.

8. Ni bilo sporno, da je tožnik vključen v obvezno zdravstveno ter pokojninsko in invalidsko zavarovanje na podlagi opravljanja samostojne dejavnosti kot s.p. avtoprevoznik. Nižji sodišči sta ugotovili, da je bil tožnik v letu 2006 obravnavan v postopku za uveljavljanje pravic iz naslova invalidnosti, da je bilo v tem postopku sicer ugotovljeno, da gre pri njem za trajne okvare zdravja, da pa mu z dokončno odločbo Zavoda za pokojninsko in invalidsko zavarovanje z dne 18. 4. 2006 invalidnost in pravice na podlagi invalidnosti niso bile priznane.

9. Zmotno je stališče sodišča druge stopnje, da izgubi zavarovanec pravice do pokrivanja rizikov iz naslova okvare zdravja pri toženi stranki (vključno z opravičeno zadržanostjo od dela in kritjem izgube dohodka iz tega naslova na podlagi določb ZZVZZ) že zgolj na podlagi dejanske ugotovitve, da gre za okvare zdravja trajnega značaja. Ti riziki lahko preidejo na Zavod za pokojninsko in invalidsko zavarovanje šele, ko je na podlagi določb ZPIZ-1 formalno (z učinkom dokončne upravne odločbe – drugi odstavek 262. člena ZPIZ-1) odločeno o statusu invalida in ko so zavarovancu priznane pravice iz tega naslova. Brez priznanja pravic iz naslova pokojninskega in invalidskega zavarovanja, ki krijejo rizik trajne okvare zdravja, oziroma dokler te pravice niso priznane v breme Zavoda za pokojninsko in invalidsko zavarovanje, socialne rizike okvare zdravja v okviru obveznega zdravstvenega zavarovanja na podlagi določb ZZVZZ in Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (v nadaljevanju Pravil) nosi tožena stranka.

10. Glede na navedeno je sodišče zmotno presodilo, da v spornem obdobju ni bila podana zadržanost od dela oziroma da tožnik ni bil nezmožen za delo zaradi bolezni že zgolj zato, ker so bile v invalidskem postopku ugotovljene pri njem delovne omejitve za delo avtoprevoznika, ne da bi bila izrecno ugotovljena njegova invalidnost in ne da bi mu bile priznane pravice iz tega naslova. Hkrati pa je sodišče preuranjeno zaključilo, da tožnik tudi sicer naj ne bi mogel uveljavljati nezmožnosti za delo za nazaj od 22. 10. 2008 dalje, ne da bi se opredelilo do njegovih navedb o predhodnem uveljavljanju zadržanosti od dela v sodnem postopku in do izida tega postopka.

11. Ob navedenih ugotovitvah je sodišče na podlagi drugega odstavka 280. člena ZPP reviziji ugodilo in sodbi nižjih sodišč razveljavilo ter zadevo vrnilo sodišču prve stopnje v novo sojenje. V ponovljenem postopku bo sodišče preverilo utemeljenost razlogov za kasnejše uveljavljanje nezmožnosti za delo pri organih tožene stranke, ki jih je navajal tožnik in ob dejanskih ugotovitvah o tožnikovem zdravstvenem stanju v spornem obdobju, upoštevaje obrazložena izhodišča, o njegovem zahtevku ponovno odločilo.

12. Izrek o stroških revizijskega postopka temelji na določbi tretjega odstavka 165. člena ZPP.