Jedro

Sodišče prve stopnje je pravilno uporabilo določbe materialnega prava (tč. 12., 13., 27., 28. obrazložitve), in sicer Obligacijskega zakonika (v nadaljevanju OZ) o zavarovalnih pogodbah, zavarovalni pogodbi in splošnih pogojih, kot sestavni del pogodbe, ki v drugem odstavku 7. člena določa: "Če je zavarovalec namenoma dal netočno prijavo ali namenoma zamolčal kakšno okoliščino take narave, da zavarovalnica ne bi sklenila pogodbe, če bi vedela za resnično stanje stvari, lahko v času trajanja zavarovanja zahteva razveljavitev pogodbe oziroma odkloni izplačilo zavarovalne vsote." Zavarovalnica mora v tem sporu trditi in ponuditi dokaze, da je zavarovanec kršil zgoraj citirano določilo splošnih pogojev.

Izrek

I. Pritožbi tožeče stranke se delno ugodi in se v točki I izreka sodbe sodišča prve stopnje datum začetka teka zakonskih zamudnih obresti 29. 4. 2020 nadomesti z datumom 17. 7. 2019. II. Sicer se pritožba tožeče stranke in v celoti pritožba tožene stranke zavrneta kot neutemeljeni in v nespremenjenem delu potrdi sodba sodišča prve stopnje.

III. Pravdni stranki krijeta vsaka svoje stroške pritožbenega postopka.

Obrazložitev

1. Sodišče prve stopnje je v ponovnem sojenju toženki naložilo plačati tožniku znesek zavarovalnine v višini 49.500,00 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 29. 4. 2020 dalje do plačila (točka I izreka). V presežku do vtoževanih 55.000,00 EUR in drugačnem obrestnem delu je tožbeni zahtevek zavrnilo (točka II izreka). Odločilo je, da je toženka dolžna tožniku povrniti njegove pravdne stroške (točka III izreka).

2. Zoper sodbo se pritožujeta obe pravdni stranki. Tožnik uveljavlja vse pritožbene razloge iz prvega odstavka 338. člena Zakona o pravdnem postopku (v nadaljevanju ZPP). Glede višine tožbenega zahteva navaja, da znaša zavarovalnina za hujšo bolezen 55.000,00 EUR. Sodišče je ugodilo izplačilu zavarovalnine zgolj v višini 90 %, čeprav toženka glede načina izplačila ni postavila trditev, na podlagi katerih bi sodišče lahko izplačilo znižalo. Nadalje se pritožuje zoper odločitev v obrestnem delu in navaja, da je toženka 16. 3. 2018 prejela zahtevek za izplačilo zavarovalnice, izpolnjen obrazec za prijavo hujše bolezni pa 12. 4. 2018. V nadaljnjem 14 dnevnem roku zavarovalnine ni izplačala, zato je bila 1. 5. 2018 že v zamudi. Sicer pa je zahtevek za plačilo zavarovalnine zavrnila 23. 7. 2019. Pritožbenemu sodišču predlaga, da izpodbijano sodbo spremeni tako, da tožbenemu zahtevku v celoti ugodi.

3. Toženka izpodbija sodbo iz vseh pritožbenih razlogov po prvem odstavku 338. člena ZPP. Navaja, da je odločitev sodišča prve stopnje napačna in predstavlja odklon od sodne prakse. Pritožba meni, da tožnik ob sklepanju pogodbe ni spoštoval načela vestnosti in poštenja. Na vprašanja o tem ali je bil na specialističnem pregledu in ali občasno ali redno uživa zdravila je odgovoril negativno. Ta vprašanja so za toženko ključna in tožnik je toženko spravil v zmoto. Vprašalnik je zavestno izpolnil neresnično. Vprašalnik izpostavlja ciljna vprašanja, ki so za oceno rizika pravilna in odločilna. Ni pomembno ali so kasneje tožnikova obolenja privedla do hujše bolezni, kar sekcija aorte nedvomno je. Odločitev sodišča predstavlja odstop od sodne prakse ter stališča, ki ga je Vrhovno sodišče zavzelo v sklepu II Ips 221/2008 z dne 16. 12. 2010. Za odločitev v zadevi je bistveno, da je imel tožnik že ob sklepanju pogodbe diagnosticirano sekundarno hemofromatozo, disekcijo aorte, koronarno bolezen ter prehodno in mejno povišan krvni tlak, kar vse so stanja, ki bi toženko, v kolikor bi zanje vedela, vodila v odklonitev sklenitve zavarovalne pogodbe. Pritožnica meni, da mnenje izvedenca temelji na podlagi kasnejših zdravstvenih preiskav in ne na podlagi dejstev, ki so bila znana ob sklepanju pogodbe. Pritožbenemu sodišču predlaga, da izpodbijano sodbo spremeni tako, da tožbeni zahtevek v celoti zavrne oziroma podrejeno sodbo sodišča prve stopnje razveljavi in zadevo vrne istemu sodišču v novo odločanje.

4. Tožnik se v odgovoru na pritožbo toženke zavzema za njeno zavrnitev.

5. Pritožba tožnika je delno utemeljena, pritožba toženke je neutemeljena.

6. V skladu s 350. členom ZPP preizkusi sodišče druge stopnje sodbo sodišča prve stopnje v izpodbijanem delu ter v mejah pritožbenih razlogov, pri čemer po uradni dolžnosti pazi na bistvene kršitve določb pravdnega postopka iz 1., 2., 3., 6., 7., 11. (razen glede obstoja in pravilnosti pooblastila za postopek pred sodiščem prve stopnje), 12. in 14. točke drugega odstavka 339. člena ZPP ter na pravilno uporabo materialnega prava. Sodišče druge stopnje ugotavlja, da v postopku ni podana nobena uradoma upoštevana kršitev.

7. Iz navedene določbe izhaja, da pritožbeni razlog zmotne ali nepopolne ugotovitve dejanskega stanja (340. člen ZPP) ter del absolutnih in vse relativne bistvene kršitve določb pravdnega postopka, niso del uradnega preizkusa, zato ga sodišče druge stopnje opravi le v okviru izrecno (konkretizirano, določno) in jasno (enopomensko) zapisanih trditev v pritožbi. Toženka na procesno zahtevan način nasprotuje le dokazni oceni izvida in mnenja izvedenca A. A., vendar v navedbah ne uveljavlja procesne kršitve (254. člen ZPP v zvezi z 8. tč. drugega odst. 339. člena ZPP), temveč uveljavlja zmotno ugotovitev dejanskega stanja:“..._.pa sodišče ne more enostavno nadomestiti z mnenjem sodnega izvedenca.....Sodišče tudi v tem primeru ne poda obrazložitve, na katerih dejanskih ugotovitvah izvedenca prim. A. A., dr. medicine temelji odločitev....mnenje izvedenca temelji na podlagi kasnejših zdravstvenih preiskavah...Enako je tudi sklepanje izvedenca glede povišanja krvnega tlaka....._“. Vendar sodišče druge stopnje ugotavlja, da gre v tem primeru za neutemeljeno nasprotovanje dokazni oceni, saj slednja temelji na pravilni uporabi metodoloških napotkov iz 8. člena ZPP. Iz citiranih procesnih določb zato ne izhaja obveznost sodišč druge stopnje „_da polemizirajo s subjektivno oceno strank_“1, preveriti morajo torej le, ali je sodišče prve stopnje povzeto vsebino metodoloških napotkov v konkretnem primeru tudi pravilno uporabilo.

8. Sodišče druge stopnje ugotavlja, da so odločilna dejstva v zadostni meri pravilno ugotovljena, presoja je materialnopravno pravilna, razen v delu začetka teka zakonskih zamudnih obresti, kot bo obrazloženo v nadaljevanju. Sodišče prve stopnje je pravilno uporabilo določbe materialnega prava (tč. 12., 13., 27., 28. obrazložitve), in sicer Obligacijskega zakonika (v nadaljevanju OZ) o zavarovalnih pogodbah, zavarovalni pogodbi in splošnih pogojih, kot sestavni del pogodbe, ki v drugem odstavku 7. člena določa: "_Če je zavarovalec namenoma dal netočno prijavo ali namenoma zamolčal kakšno okoliščino take narave, da zavarovalnica ne bi sklenila pogodbe, če bi vedela za resnično stanje stvari, lahko v času trajanja zavarovanja zahteva razveljavitev pogodbe oziroma odkloni izplačilo zavarovalne vsote._" Zavarovalnica mora v tem sporu trditi in ponuditi dokaze, da je zavarovanec kršil zgoraj citirano določilo splošnih pogojev.

9. Sodišče prve stopnje je ugotovilo, da je tožnik svoje zdravstveno stanje nedvomno poznal in se ga zavedal in na podlagi izvedenskega mnenja dr. A. A. zaključilo, da bi zavarovalnica s tožnikom zavarovalno pogodbo sklenila, četudi bi zdravstveno stanje tožnik v celoti razkril (tč. 22. do 30. obrazložitve). Za zavzeto stališče je imelo sodišče prve stopnje podlago v izvedenskem mnenju. Izvedenec je na podlagi razpoložljivih podatkov analiziral zdravstveno stanje tožnika v času sklepanja zavarovalne pogodbe in ocenil, da tožnik v tem času 1. ni imel prisotnih posebnih težav, 2. ni se počutil bolanega, 3. vsekakor ni bilo prisotnih evidentnih pomembnih bolezenskih stanj, 4. riziko za nastop hujše bolezni je bil običajen, 5. zdravstveno stanje je bilo relativno dobro za starost 58 let. Nedvomno je izvedenec v pisnem mnenju in ob zaslišanju izključil možnost, da bi tožnikove zdravstvene težave predstavljale rizik nastopa hujše bolezni. Toženka v pritožbi ne ponudi trditev, ki bi vzbujale dvom v dokazno oceno sodišča prve stopnje glede izvedenskega mnenja. Teh dejanskih ugotovitev tudi ne more omajati s sklicevanjem na mnenje svojega cenzorja, saj ima slednje v tem postopku le pravna naravo trditev, ne pa dokaza. Izvedenska mnenja v postopku imajo praviloma posebno dokazno moč, zaradi neodvisnega položaja in strokovnosti izvedencev.

10. Sodišče druge stopnje posebej izpostavlja, da zdravstveno stanje tožnika ob sklepanju zavarovalne pogodbe ni bilo tako, da bi pomembno vplivalo na nastanek disekcije aorte. Tožnik namreč zaradi povišanih vrednosti fertina ni imel nobenih težav, prav tako ne zaradi povišanega krvnega tlaka, ta težava je bila zgolj prehodna (tč. 21 in 22. obrazložitve). Mnenje izvedenca, ki ga je dokazno ocenilo in sprejelo tudi sodišče prve stopnje, da zdravniška obravnava tožnika pred sklenitvijo zavarovalne pogodbe ni trajala dalj časa; da v času sklenitve zavarovalne pogodbe ni imel prisotnih zdravstvenih težav; da se ni počutil bolnega; vsekakor ni imel prisotnih evidentiranih pomembnih bolezenskih stanj ali hujših bolezni; da je bil riziko za nastop hujših bolezni običajen, glede na njegovo relativno dobro zdravstveno stanje in njegovo starost 58. let (tč. 24. obrazložitve), daje dovolj zanesljivo dejansko podlago za pravilno razlago materialnega prava sodišča prve stopnje, da namreč, če bi toženka za te okoliščine vedela ob sklepanju pogodbe, bi zavarovalno pogodbo sklenila.

11. Neutemeljeno se toženka v pritožbi večkrat sklicuje na razlago iz odločbe VSRS II Ips 221/2008 z dne 16.12.2010. Sodišču druge stopnje ni potrebno načenjati razprave oziroma se opredeljevati do vprašanja ali ena sodna odločba ustreza ustavnopravni zahtevi po „_ustaljeni sodni praksi_“ in ali takšna razlaga ustvarja precedenčne učinke. Toženka namreč prezre, da bi takšne učinke, torej „nosilni razlog“ (ratio decidendi) lahko imela le razlaga, da med kršitvijo prijavne dolžnosti (navedba neresničnih podatkov) in nastankom zavarovalnega primera ni vzročne zveze, ne nanaša pa se na presojo nadaljnje predpostavke: “_zamolčal kakšno okoliščino takšne narave, da zavarovalnica ne bi sklenila pogodbe_“. V prejšnji točki obrazložitve povzeta odločilna dejstva pa so takšna, da v času sklepanja pogodbe niso pomenila noben resen, stvarno utemeljen razlog, da zavarovalna pogodba ne bi bila sklenjena.

12. Sodišče druge stopnje iz navedenih razlogov zato v celoti pritrjuje sodišču prve stopnje, da umanjkanje ene izmed kumulativno zahtevanih predpostavk iz citirane določbe zadošča za ugoditev tožbenemu zahtevku.

13. Razen tega sodišče druge stopnje še opozarja, da mora biti podana tudi nadaljnja predpostavka in sicer mora biti neresnična prijava podatkov podana „namenoma“. Zato je v tovrstnih zadevah pomembno razlikovanje med oblikami krivde (naklep oziroma namen v civilnem pravu in malomarnost), in sicer zato, ker drugi odstavek 7. člena splošnih pogojev dopušča odklonitev izplačila zavarovalne vsote, če je zavarovanec namerno dal netočno prijavo ali namerno zamolčal kakšno okoliščino take narave, da zavarovalnica ne bi sklenila pogodbe, če bi za resnično stanje vedela. Namen in malomarnost sta obliki krivde (135. člen OZ), torej subjektivni odnos povzročitelja do nastale posledice njegovega ravnanja. Namen (dolus) je najtežja oblika krivde. Povzročitelj, ki ravna namerno, se zaveda nedopustnosti ravnanja in posledic ter jih tudi hoče. Volja je v primeru naklepa (namena) vedno usmerjena k povzročitvi škode. Zato pri namenoma povzročenih škodah hotena posledica ne more biti preveč oddaljena tudi z gledišča vzročne zveze.

14. Merilo za presojo o namenu je v civilnem pravu enako kot v kazenskem. Tudi teorija civilnega prava loči med direktnim in eventualnim naklepom. Za direktni namen je značilno, da je poudarjena voljna sestavina, pri eventualnem namenu pa se povzročitelj zaveda možnosti nastanka posledice in vanjo privoli, jo dopušča. Povzročitelj je glede uspeha svojega dejanja - posledic (škode) sicer navidezno indiferenten, vendar pa od svojega dejanja ne bi odstopil, čeprav bi vedel, da bo posledica nastala. V tem je bistvena razlika med eventualnim namenom in malomarnostjo, pri kateri povzročitelj prepovedane posledice svojega ravnanja v resnici noče.2

15. Za zaključek, da je škoda povzročena namenoma je torej treba zatrjevati in dokazati elemente za direkten ali eventualni naklep. Bistveno je, da gre za hotenje, da se škoda povzroči, torej, da je bilo dejanje storjeno z zavedanjem, da lahko vodi v škodo in je bilo tožniku takšno njegovo voljno, zavestno ravnanje dokazano. V že podanih okoliščinah konkretnega primera (odločilnih dejstvih), sodišče druge stopnje ne prepozna citirane najstrožje oblike krivde. Sodišče druge stopnje poudarja, da mora toženka dokazovati to krivdno obliko, iz zaključkov izvedenca pa nedvomno izhaja, da tožnikovo ravnanje ni bilo jasno in nedvoumno usmerjeno v nastanek škode. Test, ali očitano dejanje, upoštevaje vse okoliščine primera kaže, da je tožnik vzel v zakup, da bo zaradi njegovega ravnanja, prišlo do povzročitve škode, je negativen. Nobenega dvoma ni, da možnost nastanka škodnega dogodka ni bila ne evidentirana, ne neposredna in ne konkretna. Njegovo ravnanje brez dvoma ni bilo usmerjeno v nastanek škode in ga je mogoče ovrednotiti kvečjemu kot malomarnostno. Tožnikovo ravnanje, ko objektivno niti ni mogel vedeti, da bo prišlo do disekcije aorte, kar pomeni, da objektivno niti ni mogel računati s tem, da bo dogodek nastopil, razodeva njegovo malomarnost. Uporabljene besedne zveze sodišča prve stopnje o tem, da je „zavestno“ in „namenoma zamolčal“ še posebej ob nadaljnji ugotovitvi, da je tožnik „svoje zdravstveno stanje poznal in se ga zavedal“, po razlagi sodišča druge stopnje, ne utemeljujejo razlage, da je podana najstrožja oblika krivde – namen.

16. Ker torej tožnik ni namenoma povzročil škode, pravic iz zavarovalne pogodbe ni izgubil. 17. Nazadnje je potrebno izpostaviti, da je zavarovalnica pred sklenitvijo zavarovalne pogodbe postavila vprašanja, na katera je odgovor pri starostni populaciji kot je tožnikova, splošno znan. Zavarovalnici, kot strokovnjakinji, torej ni mogla ostati neznana okoliščina, pomembna za oceno nevarnosti, zato bi morala zavarovalnica na to opozoriti tožnika oziroma bi morala vpogledati tožnikovo medicinsko dokumentacijo. Ker ni ravnala v skladu s prvim odstavkom 935. člena OZ, se ne more sklicevati na neresničnost prijave.

18. Pritožba tožnika glede višine izplačila zavarovalne vsote je neutemeljena. Zavarovalna pogodba je jasna - v primeru nastanka določene hujše bolezni se upravičencu izplača v enkratnem znesku 90 % dogovorjene zavarovalne vsote, preostanek zavarovalne vsote za primer hujše bolezni (10 %) se v enkratnem znesku izplača ob poteku police ali v primeru smrti. Sklenjena zavarovalna pogodba je zavezovalni pravni posel, s katerim so med strankami nastale pravice in obveznosti. Toženka se je natančno zavezala za način izplačila zavarovalnine, zato tožnik ne more zahtevati drugačnega izpolnitvenega ravnanja.

19. Tožnik pa utemeljeno izpodbija odločitev v obrestnem delu, in sicer glede začetka zamudnih obresti. Sodišče prve stopnje je pravilno oprlo svojo odločitev na 943. člen OZ, saj gre za pogodbeno razmerje med strankama. V skladu z njim zavarovalnica pride v zamudo v 14 dneh, od kar je dobila obvestilo, da je nastal zavarovalni primer oziroma odkar sta bila ugotovljena obstoj in znesek njene obveznosti, če je zato potreben čas. Nastanek obveznosti zavarovalnice je res vezan na prejem obvestila, tega je toženka prejela 16. 3. 2018, ko je tožnik prijavil škodo. Vendar je toženka zatrjevala, da je tožnika pozvala na dodatno dokumentacijo, nazadnje še 8. 3. 2019 (priloga B20), a dokumentacije ni predložil, zato ni mogoče šteti, da je ob prijavi dogodka dolžnost izplačila zavarovalnine toženki bila znana. Drugi odstavek 943. člena OZ določa, da v primeru, ko je za ugotovitev obstoja obveznosti zavarovalnice ali njenega zneska potreben določen čas, začne teči 14 dnevni rok od dneva, ko sta bila ugotovljena obstoj in znesek njune obveznosti. Ker je ugotovljeno, da je zavarovalnica 16. 7. 2019 odklonila izplačilo zavarovalnine, je ob pravilni uporabi materialnega prava tožnik do zakonskih zamudnih obresti upravičen šele od tedaj dalje, torej od 17. 7. 2019. 20. Glede na navedeno je pritožbeno sodišče pritožbi tožnika delno ugodilo in izpodbijano sodbo v točki I izreka spremenilo tako, da tečejo zakonske zamudne obresti od 17. 7. 2019 dalje (peta alineja 358. člena Zakona o pravdnem postopku - v nadaljevanju ZPP), v ostalem delu pa pritožbo tožnika in v celoti pritožbo toženke zavrnilo kot neutemeljeni in potrdilo sodbo sodišča prve stopnje (353. člen ZPP), potem ko pritožbeno sodišče tudi ob preizkusu sodbe ni ugotovilo kršitev iz drugega odstavka 350. člena ZPP na katere pazi po uradni dolžnosti.

21. Sprememba odločitve terja tudi odločitev o stroških postopka (drugi odstavek 165. člena ZPP). Ker je spremenjena odločitev le v delu stranske terjatve, zaradi katere posebni stroški niso nastali in se uspeh tožnika ni spremenil, je toženka dolžna povrniti tožniku pravdne stroške.

22. Tožnik je s pritožbo delno uspel in to v sorazmerno majhnem obsegu odločitve o zakonskih zamudnih obrestih, toženka pa s pritožbo ni uspela, zato krijeta vsak svoje stroške pritožbenega postopka (drugi odstavek 165. člena ZPP v zvezi z drugim odstavkom 154. člena ZPP).

1 Glej VSRS II Ips 271/2017 z dne 10.1.2019; II Ips 261/2004 z dne 6. 10. 2005. 2 Komentar D. Jadek Pensa k 135. členu OZ, GV 2003.