Jedro

V Sloveniji niso bile izčrpane možnosti za zdravljenje, zato je sodišče prve stopnje tožbeni zahtevek za povrnitev stroškov zdravljenja v tujini utemeljeno zavrnilo.

Izrek

I. Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

II. Tožeča stranka sama trpi svoje stroške pritožbe.

Obrazložitev

1. Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo zavrnilo tožnikov tožbeni zahtevek na odpravo odločb tožene stranke št. ... z dne 9. 7. 2014 in št. ... z dne 13. 8. 2014 ter priznanje pravice za odobritev pregleda v tujini. Obenem je sklenilo, da tožeča stranka sama trpi svoje stroške postopka.

2. Zoper sodbo je pritožbo vložil tožnik iz vseh pritožbenih razlogov. Navaja, da je za leto 2014 vložil, tako kot za vsa leta doslej, vlogo za brezplačni redni kontrolni pregled v bolnišnici A. v Veliki Britaniji. V tej bolnišnici so mu leta 1993 in 2002 transplantirali jetra. Takrat je Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije izdal pozitivno mnenje, ker je konzilij leta 1993 ocenil, da so v Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja in da se transplantacija opravi v angleški bolnišnici. Tožnik je torej vložil vlogo za nadaljevanje dosedanjega utečenega in odobrenega zdravljenja v isti bolnišnici, kjer je bil operiran. Konzilij se je s kontrolnimi pregledi strinjal vse do leta 2014 in odobraval nadaljevanje zdravljenja v matični bolnišnici. Leta 2014 pa je konzilij ob enakih pravnih in dejanskih okoliščinah podal nasprotno mnenje. Vztraja, da so ti enoletni kontrolni pregledi bistveni, nujni in sestavni del posttransplantacijskega zdravljenja. Tožnik je v času pregleda skladno s sprejeto oziroma uveljavljeno doktrino obravnavan celovito, obravnava ga tim specialistov z več področnimi doktrinami, ki mu v času pregleda odreja nadaljnje preiskave in določi terapijo. Tožnik ima tudi izven teh pregledov 24-urni dostop do zdravnikov in tudi direkten dostop do transplantacijskega oddelka matične angleške bolnišnice. V angleški bolnišnici se hrani tudi celotna dokumentacija o obeh transplantacijah in celotnem posttransplantacijskem zdravljenju. V Sloveniji hodi trikrat letno na ambulantne preglede k specialistu za bolezni jeter dr. B.B. Ti pregledi so povsem drugačni od omenjenih. Tožniku opravijo zgolj krvne preiskave, v vsem pa sledijo napotkom tožnikove matične angleške bolnišnice. Zdravljenje oziroma pregledi v matični angleški bolnišnici so brezplačni. Tožnik potrebuje zgolj obrazec E112, ki mu omogoča, da ga angleška bolnišnica evidentira v svojem zdravstvenem sistemu. Če tožnik v matični bolnišnici ne bo predložil obrazca E112, ga ta ne bo mogla več voditi in zdraviti kot svojega pacienta. Tako se bo tožniku ukinilo dosedanje uspešno posttransplantacijsko zdravljenje v matični angleški bolnišnici, s tem pa mu bo odvzeta tudi možnost ponovne transplantacije in dostop do donorskih organov. Vztraja, da tožniku v Sloveniji ni omogočeno ustrezno zdravljenje. Sklicuje se na 44. a člen Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Ur. l. RS, št. 9/92 s spremembami, v nadaljevanju ZZVZZ), ki ga je potrebno razlagati v luči 50. člena, 51. člena, 155. in 2. člena Ustave RS ter določbe 56. in naslednjih členov pogodbe o delovanju EU. Z neobrazloženo prekinitvijo utečenega in že odobrenega zdravljenja, bi bila tožniku odvzeta že pridobljena pravica. V okviru izpeljanega postopka se je prvostopno sodišče omejilo zgolj na abstraktno in subjektivno ugotavljanje, ali naj bi bil slovenski zdravstveni sistem sposoben izvajati tožnikovo posttransplantacijsko zdravljenje po dveh transplantacijah jeter, ki niso bile opravljene v Sloveniji. Sodišče prve stopnje se je oprlo zgolj na subjektivno in neargumentirano stališče sodnega izvedenca dr. C.C. Prvostopno sodišče zanemari, da se v tem primeru ne presoja oziroma ugotavlja, kakšne so sposobnosti slovenskega zdravstvenega sistema, temveč ali so v tožnikovem konkretnem primeru res izčrpane možnosti zdravljenja, s pregledom pa je utemeljeno pričakovati preprečitev nadaljnjega slabšanja zdravstvenega stanja. V ta namen se naslovno sodišče ne bi smelo zadovoljiti zgolj s poslušanjem ene strani zgodbe. S takšnim omejenim pristopom sodišče v posledici postopkovnih kršitev, ni celovito oziroma popolno ugotavljalo dejanskega stanja, saj ni izvedlo vseh predlaganih dokazov oziroma ni ravnalo skladno z načeli, določenimi v 61. in 62. členu Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (Ur. l. RS, št. 2/2004 in 10/2004, v nadaljevanju ZDSS-1). Očita, da sodišče ni izvedlo zaslišanja tožnika ter predlaganih prič, D.D., dr. E.E., dr. F.F., ampak se je omejilo zgolj na pridobitev formalnih izjav. Pri zaslišanju priče dr. B.B. ni omogočilo, da bi bil pri zaslišanju osebno prisoten tožnik. Pooblaščenec sam namreč ne razpolaga s podatki ali znanjem, s katerim razpolaga tožnik, ki bi tako lahko dr. B.B. zastavil vprašanja, pomembna za popolno ugotovitev dejanskega stanja. Sodišče prve stopnje je zmotno oprlo svojo odločitev na mnenje izvedenca dr. C.C., ki se je sam razglasil za napačno izbranega izvedenca. Sicer pa je bilo neformalno mnenje dr. C.C., da bi sam osebno dovolil takšne preglede in da je v tem primeru zavrnitev mnenja konzilija stvar zdravniškega principa. Meni, da sodišče ni poskušalo ugotoviti dejanskega stanja v konkretnem primeru. Zanemarilo je bistvene okoliščine, ki so jasno razvidne že iz listin v spisu. V konkretnem primeru gre za vprašanje, ali bo tožnik 100 % invalid, imel bodoče ustrezno zdravljenje ali ne. Ugotoviti bi moralo, ali je zdravstveni sistem v Sloveniji dejansko organiziran tako, da so tožniku te neizčrpane možnosti zdravljenja res na voljo. Tožnik trdi in je v postopku tudi dokazal, da v njegovem primeru teh možnosti ni imel. Pri ugotavljanju dejanskega stanja sodišče ni upoštevalo stališča angleške bolnišnice in da se to zdravljenje koordinira in vodi s strani te bolnišnice, medtem ko se v Sloveniji izvajajo zgolj obdobni splošni, povsem neprimerljivi pregledi. Sodišče prve stopnje tudi ni upoštevalo mnenj zdravnikov, ki so v celoti podprli smiselnost nadaljnjega zdravljenja v matični angleški bolnišnici. Konkretno ni upoštevalo izjav dr. F.F., dr. E.E., dr. G.G. in dr. H.H., mnenje dr. I.I. pa je interpretiralo povsem napačno. Dejstvo je, da prvostopno sodišče ni pojasnilo, zakaj teh mnenj ni upoštevalo, niti tega, zakaj ni zaslišalo priče D.D., tožnikove žene. Tožnik ne želi nobene posebne obravnave in ne posebnih, nadstandardnih storitev, ampak pričakuje tako zdravljenje po dveh transplantacijah jeter, ki bo koordinirano in celovito. Prvostopenjsko sodišče pri izdaji izpodbijane sodbe ni ustrezno pretehtalo oziroma upoštevalo navedenih dejstev. Tožnikovo posttransplantacijsko zdravljenje je doslej potekalo uspešno in ne more pristati na to, da se takšno zdravljenje sedaj enostransko prekine in opusti. Vztraja, da prvostopno sodišče v izpodbijani odločbi ni celovito oziroma popolno ugotovilo dejanskega stanja in ocenilo vseh dejstev. Prvostopno sodišče je tudi zmotno uporabilo materialno pravo, saj je pravico do zdravljenja v tujini interpretiralo zgolj v luči določbe 44. a člena ZZVZZ, ne pa v luči določb Ustave RS in določb pogodbe o delovanju EU. Ni se namreč spuščalo v vsebino izčrpanih možnosti zdravljenja in ni skušalo ugotoviti, ali za tožnika dejansko obstajajo možnosti zdravljenja v Sloveniji ali ne. Navedeni nedoločen pravni pojem je potrebno razlagati tako, da se pri tem upoštevajo vse okoliščine posameznega primera. Poleg tega se morajo izčrpane možnosti zdravljenja presojati z vidika največjih koristi oziroma interesov bolnika. Z vidika največjih koristi za bolnika bi sodišče prve stopnje moralo upoštevati, da je posttransplantacijsko zdravljenje v angleški bolnišnici brezplačno. Tožnik potrebuje zgolj obrazec E112. Sodišče s sodbo posega v obstoječi uveljavljen sistem zdravljenja, ki je potekal neprekinjeno od leta 1993 do 2013, kar predstavlja tudi prekomeren oziroma neustrezen poseg v pridobljene oziroma vse pričakovane pravice tožnika, kar predstavlja nedopusten poseg v 2. oziroma 155. členu Ustave RS. Poseg v ustaljeno prakso bi moral biti še dodatno ustrezno obrazložen.

3. Pritožba ni utemeljena.

4. Po preizkusu zadeve v skladu z drugim odstavkom 350. člena Zakona o pravdnem postopku (Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami, v nadaljevanju ZPP) pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje popolno in pravilno ugotovilo dejansko stanje in pravilno uporabilo materialno pravo. V postopku pa tudi ni prišlo do absolutnih bistvenih kršitev določb ZPP, na katere pritožbeno sodišče pazi po uradni dolžnosti, niti do očitanih kršitev določb Ustave RS in pogodbe o delovanju EU.

5. Med strankama ni sporno, da so tožniku v bolnišnici A. v Veliki Britaniji v letu 1993 in 2002 opravili transplantacijo jeter.

Iz listinske dokumentacije izhaja, da je tožnik pri tožencu dne 17. 6. 2014 vložil vlogo za odobritev pregleda v tej bolnišnici v Veliki Britaniji. Vlogi je priložil izvid kliničnega oddelka za gastroenterologijo SPS kirurške klinike UKC J. z dne 18. 11. 2013 in z dne 7. 4. 2014 ter izvid dermatologije K. z dne 3. 2. 2014 in pojasnil, da je predviden pregled v tujini 14. 7. 2014. Takšno zahtevo je toženec s prvostopno odločbo št. ... z dne 9. 7. 2014, potrjeno z dokončno odločbo opr. št. ... z dne 13. 8. 2014, zavrnil. Svojo odločitev je oprl na mnenje konzilija zdravnikov kliničnega oddelka za gastroenterologijo interne klinike UKC J. Ta je menil, da gre pri tožniku za stanje po transplantaciji jeter zaradi akutnega Budd-Cheare sindroma. Poseg je tožnik opravil v A. v Veliki Britaniji, ker takrat v Sloveniji ni bilo transplantacijskega programa. Možnosti pregleda v Republiki Sloveniji niso izčrpane.

6. Sodišče prve stopnje je v skladu z določbo 81. člena v zvezi s 63. členom ZDSS-1 presojalo pravilnost citiranih odločb toženca. Glede na obseg odločitve v predsodnem postopku, je v konkretnem primeru sporna odobritev kontrolnega pregleda v navedeni bolnici v Veliki Britaniji.

7. Obrazec E112 predstavlja dovoljenje za načrtovano zdravljenje v drugi državi EU ali državi EFTA. V takem primeru je zavarovanec obravnavan kot prebivalec te države. To pa ne pomeni, kot navaja pritožba, da je zdravljenje breplačno.

Glede na sporno vprašanje in naravo obrazca E112, je sodišče prve stopnje in pred tem toženec, pravilno postopalo skladno z določbo 44. a člena ZZVZZ in ugotavljalo, ali so v Sloveniji v tožnikovem primeru izčrpane možnosti zdravljenja. Po tej določbi ima zavarovanec pravico do pregleda, preiskave ali zdravljenja v tujini oziroma do povračila stroškov teh storitev, če so v Republiki Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja, s pregledom, preiskavo ali z zdravljenjem v tujini, pa je utemeljeno pričakovati ozdravitev ali izboljšanje ali preprečitev nadaljnjega slabšanja zdravstvenega stanja.

8. Ker je vprašanje, ali so v Sloveniji izčrpane vse možnosti zdravljenja strokovno - medicinsko vprašanje, znanja za odgovor na to vprašanje, ki je bistvenega pomena za samo odločitev, pa sodišče nima, je izvedlo dokaz z izvedencem. V zvezi s spornim vprašanjem in v zvezi z okoliščinami konkretnega primera, je sodišče izvedenca tudi zaslišalo, zaslišalo pa je še dr. B.B., h kateremu tožnik prihaja na redne letne preglede in dr. I.I. Na mnenje sodnega izvedenca in izpovedi vseh specialistov je sodišče prve stopnje oprlo svojo odločitev in ne drži nasprotno, da se je sodišče oprlo zgolj na subjektivno in neargumentirano stališče sodnega izvedenca.

9. Tako sodni izvedenec dr. C.C., kakor dr. B.B. in dr. I.I. so ugotovili, da pri tožniku možnosti zdravljenja v Republiki Sloveniji niso izčrpane ter da lahko kontrolne preglede oziroma zdravljenje opravlja v Republiki Sloveniji, zato ni potrebe po pregledu v tujini. Sodišče prve stopnje je z izvajanjem teh dokazov pravilno izhajalo iz določbe 44. a člena ZZVZZ in pri tem ugotavljalo, kakšne so možnosti slovenskega zdravstvenega sistema in ali so možnosti zdravljenja v Republiki Sloveniji za tožnika izčrpane. Razčiščevanje tega vprašanja je bilo tudi ključnega pomena za samo odločitev. Z izvedenimi dokazi se je sodišče prve stopnje prepričalo med drugim tudi o tem, da bo tožnik v bodoče imel zagotovljeno ustrezno zdravljenje. Poleg tega pa tudi o tem, da tožnik v Sloveniji večkrat letno (3-krat do 4-krat) opravlja preglede, na katerih specialisti spremljajo njegovo zdravstveno stanje, ga pregledajo, preverijo delovanje presajenega organa. To isto pa naredijo tudi v Veliki Britaniji enkrat letno. Po mnenju specialista je storitev v Sloveniji primerljiva z angleško, če ne boljša, saj je nabor preiskav širši nasplošno in v konkretnem primeru. Velika Britanija tudi ni članica Eurotransplanta, medtem ko je Slovenija članica že od leta 2000. Od leta 2000 Slovenija tudi opravlja navedene transplantacije ter spremlja stanje pacientov po opravljenih operacijah in sicer tudi pacientov, katerih operacije so bile opravljene v tujini ali v Sloveniji. V letu 2014 je prišlo do spremembe glede odločanja o pravici do zdravljenja v tujini, ker so v Sloveniji v tem času pridobili dovolj izkušenj, da lahko to kontrolo zdravljenja opravljajo v Sloveniji.

10. Sodišče prve stopnje je pravilno zaključilo, da je izpoved strokovnjakov povsem skladna. Takšen zaključek se nanaša na medicinsko strokovno vprašanje, ali so v Sloveniji izkoriščene možnosti zdravljenja. Prav slednje pojasnilo, da so si v Sloveniji, kjer opravljajo transplantacije že od leta 2000, v tem času pridobili dovolj izkušenj, da lahko to kontrolo zdravljenja opravljajo v Sloveniji, je dodaten razlog, zaradi katerih poseg v ustaljeno prakso ni prekomeren, niti ne neutemeljen.

11. Sodišče prve stopnje je dejansko stanje dovolj in pravilno ugotovilo na podlagi izvedenih dokazov, v izvedenih dokazih pa je imelo tudi dovolj podlage za zaključek, da v Sloveniji niso izčrpane možnosti zdravljenja, pri čemer ni spregledalo koristi oziroma interesov tožnika. Tožniku so zagotovljeni kontrolni pregledi in posttransplantacijsko spremljanje v Sloveniji, kjer imajo strokovnjaki na tem področju dovolj ustreznih izkušenj. Poleg je tega je Slovenija članica Eurotransplanta, kjer bi tožnik lahko pridobil potrebovani organ ter v primeru zapletov takoj lahko pristopil k zdravniku.

12. Zaslišanje predlaganih prič ob že dovolj razčiščenem dejanskem stanju, ob bistvenem vprašanju, ali so bile v Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja, sodišče prve stopnje utemeljeno ni izvedlo. Predlagane priče naj bi po navedbah pritožbe, izpovedale predvsem to, da naj se tožnik še naprej zdravi v Veliki Britaniji.

13. Zdravljenje v tujini in enako posttransplantacijski pregledi v tujini, ne glede na to, da jih je tožnik pred letom 2014 opravljal, ne predstavljajo pridobljene pravice. Posledično ne gre za odvzeto pravico in za kršitev določbe 155. in 2. člena Ustave RS. V obravnavanem primeru tudi ne gre za kršitev 50. člena, niti 51. člena Ustave RS, saj ima tožnik pravico do socialnega varstva, kakor tudi pravico do zdravstvenega varstva zagotovljeno in mu s tako odločitvijo v nobenem primeru ni odvzeta. V konkretnem primeru pa tudi ne gre za odločitev v nasprotju s 56. členom pogodbe o delovanju EU o prostem pretoku storitev.

14. Sodišče je zaslišanje dr. B.B. in dr. I.I. sicer izvajalo v odsotnosti tožnika, vendar v prisotnosti njegovega pooblaščenca. Pravdna dejanja, ki jih opravi pooblaščenec v mejah pooblastila, imajo enak pravni učinek, kakor če bi jih opravila sama stranka (92. člen ZPP). Pritožba se neutemeljeno sklicuje na to, da pooblaščenec ne razpolaga s podatki ali znanjem, s katerimi razpolaga tožnik. Razmerje med tožnikom in pooblaščencem predstavlja pogodbeno razmerje in je med njima možen dogovor tudi o načinu spremljanja posamezne obravnave. Sicer je bilo vabilo za glavno obravnavo z dne 5. 10. 2016 tožnikovemu pooblaščencu vročeno 19. 9. 2016 in za dne 5. 7. 2016 dne 17. 6. 2016 tako, da je v obeh primerih imel skladno z 280. členom ZPP dovolj časa oziroma najmanj 15 dni za pripravo na glavno obravnavo. Iz dokumentacije pa tudi ni razvidno, da bi sodišče prejelo kakšno prošnjo ali vlogo za preložitev razpisanih obravnav.

15. Ker v Sloveniji niso bile izčrpane možnosti za zdravljenje, je sodišče prve stopnje tožbeni zahtevek utemeljeno zavrnilo. Tožeči stranki je bila tudi dana možnost obravnavanja pred sodiščem. Sodišče prve stopnje je izvedlo obširni dokazni postopek ter razčistilo dejansko stanje. Ni pa sodišče dolžno, kot je bilo že pojasnjeno, izvajati vseh dokazov, ki so jih predlagale stranke, če oceni, da je dejansko stanje ustrezno razčiščeno.

16. Glede na navedeno je pritožbeno sodišče na podlagi 353. člena ZPP pritožbo kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo sodbo sodišča prve stopnje. Ker tožnik s pritožbo ni uspel, je pritožbeno sodišče v skladu s prvim odstavkom 165. členom ZPP v zvezi s prvim odstavkom 154. člena ZPP odločilo, da tožnik sam trpi svoje stroške pritožbe.