Jedro

Pritožba pravilno navaja, da o zahtevi za povračilo stroškov že opravljenega zdravljenja v tujini še ni bilo nikoli odločeno. S predhodnimi odločbami, tudi z odločbo z dne 14. 9. 2018, je bilo odločeno o upravičenosti do zdravljenja v tujini na stroške tožene stranke, ne pa o povračilu stroškov zdravljenja. Zato ni nobene podlage za zavrženje tožničine zahteve, ker ni izpolnjen dejanski stan iz 129. člena ZUP.

Napotitev na zdravljenje v tujino in posledično do povračila stroškov zdravljenja, je pod zakonskimi pogoji pravica zavarovanca iz obveznega zdravstvenega zavarovanja in tožnici, čeprav ji je toženec odobril zdravljenje v tujini v B., zdravljenje pa je (uspešno) opravila na A., ni mogoče odreči povračilo stroškov zdravljenja za odobreno zdravljenje. Po stališču pritožbenega sodišča je tožnica upravičena do povračila stroškov zdravljenja, kot da bi bilo zdravljenje opravljeno v B., vendar ne več kot so znašali stroški zdravljenja na A. ob hkratnem upoštevanju omejitve določene v 2. alineji 2. odstavka 23. člena ZZVZZ.

Izrek

I. Pritožbi se ugodi in se izpodbijana sodba spremeni tako, da glasi: „Odpravita se dokončna odločba tožene stranke št. ... z dne 15. 7. 2020 in sklep št. ... z dne 8. 6. 2020 in zadeva vrne v novo upravno odločanje.

Tožena stranka je dolžna na podlagi sklepa Delovnega in socialnega sodišča v Ljubljani z dne 18. 10. 2021 v zvezi z odločbo o Bpp 369/2020-1 z dne 4. 8. 2020 Delovnemu in socialnemu sodišču v Ljubljani plačati stroške postopka v znesku 457,50 EUR v roku 15 dni, v primeru zamude z zakonskimi zamudnimi obrestmi.“

II. Stroške pritožbe je za tožnico dolžna povrniti tožena stranka v skladu z odločbo Službe za Bpp Delovnega in socialnega sodišča v Ljubljani.

Obrazložitev

1. Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo zavrnilo tožbeni zahtevek tožnice, da se odpravi dokončna odločba tožene stranke št. ... z dne 15. 7. 2020 in sklep št. ... z dne 8. 6. 2020 in da je tožena stranka dolžna tožeči stranki povrniti stroške zdravljenja na A. (tujini) v znesku 13.412,55 EUR, nastanitev v višini 868,03 EUR, potnih stroškov 496,60 EUR in 586,71 EUR, vse z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 13. 5. 2020 do plačila (I. točka izreka). Obenem je sklenilo, da stroški tožnice bremenijo proračun (II. točka izreka).

2. Zoper sodbo je pritožbo vložila tožnica iz vseh pritožbenih razlogov. Navaja, da je s tožbo zahtevala povrnitev nastalih stroškov zdravljenja. O zahtevi za povračilo še ni bilo nikoli odločeno z nobeno predhodno odločbo. S predhodnimi odločbami se je odločalo o upravičenosti do zdravljenja na stroške tožene stranke, ne pa o povračilu stroškov. Izrek odločbe, s katero se odloči o upravičenosti do zdravljenja vsebuje ugotovitev, da je oseba upravičena do zdravljenja in odločitev o tem, kateri stroški bodo plačani. V primeru odločbe o povračilu stroškov se v izreku ne odloča o upravičenosti do zdravljenja, temveč zgolj o povračilu stroškov. Zato zagotovo ne gre za odločanje o isti stvari, saj je tudi dejansko stanje drugačno. Zmotno je tudi pojmovanje pravnomočnosti. Po ustaljeni sodni praksi, npr. sodba II U 299/2010 je ključno, da gre za isti zahtevek in isto materialnopravno podlago. V zadevi Psp 356/2015 je naslovno pritožbeno sodišče odločilo, da gre za ne bis in idem, kadar gre za enak zahtevek. Zahtevek, o katerem je bilo odločeno v zadevi z odločbo leta 2018 ni bil dajatveni zahtevek, temveč ugotovitveni, deloma oblikovalni, saj odloča o upravičenosti do zdravljenja. Zahtevek v izpodbijani odločbi pa je bil podan v refundacijo, torej povračilo že nastalih stroškov, kar je dajatveni zahtevek. V bistvu je vprašanje upravičenosti do zdravljenja videti kot prejudicialno vprašanje v zadevi odločanja o povrnitvi nastalih stroškov na A. Če je bilo o tem že odločeno v zadevi odločanja o upravičenosti do zdravljenja, se zahtevek zavrne, ne pa zavrže. Zato je bila izpodbijana odločba tožene stranke zmotna, saj je zavrgla zahtevo, namesto, da bi o njej odločala meritorno. Temu je zmotno sledila tudi izpodbijana sodba, saj šteje, da gre za odločitev o isti stvari in da je zato odločba o zavrženju pravilna. Dodatno poudarja, da so pravila tožene stranke, s katerimi se določa in omejuje izvajalca zdravstvenih storitev v tujini, protiustavna in je zato neupoštevno vsako omejevanje upravičenosti do zdravljenja, ki presega 51. člen Ustave. Nedvomno je dopustno vsebino zakonske norme podrobneje razčlenjevati s podzakonskim aktom. Kot je bilo že navedeno v tožbi v primeru pravil OZZ ne gre za podrobnejše razčlenjevanje z zakonom sicer določenih vsebin, ampak gre za izvirno določanje pogojev, pod katerimi se pravica do zdravstvenega varstva lahko uresničuje z zagotavljanjem zdravstvenih storitev v tujini. Opredelitev teh pogojev ne pomeni podrobnejše ureditve strokovnih medicinskih vprašanj, ampak pomeni določitev načina uresničevanja človekove pravice (drugi odstavek 15. člena Ustave), za kar pa ni ustavnopravne podlage. Sodišče je vezano pri vsakem svojem odločanju zgolj na ustavo in zakon, ne pa na protiustavne podzakonske akte. To pomeni, da je sodišče prve stopnje imelo pravno podlago, da odloči o povračilu stroškov zdravljenja, saj o zadevi ni bilo pravnomočno odločeno. Priglaša stroške pritožbe.

3. V odgovoru na pritožbo tožena stranka nasprotuje pritožbenim navedbam in navaja, da je bilo o predlogu tožnice za zdravljenje pri izvajalcu na A. že odločeno. Kljub zavrnilni odločbi je tožnica odšla na zdravljenje k prav temu konkretnemu izvajalcu in po vrnitvi podala vlogo za povrnitev stroškov tega zdravljenja.

4. Pritožba je utemeljena.

5. V obravnavanem primeru sta predmet sodne presoje dokončna odločba tožene stranke št. ... z dne 15. 7. 2020 in sklep št. ... z dne 8. 6. 2020, s katerimi je zavrgel tožničino vlogo za povračilo stroškov zdravljenja v tujini v višini 13.412,55 EUR in potnih stroškov. Sporno v tej zadevi je torej povračilo stroškov zdravljenja v tujini in povračilo potnih stroškov.

6. Iz listinske dokumentacije izhaja, da je toženec v obnovi postopka z odločbo z dne 14. 9. 2018 med drugim odločil, da je tožnica na podlagi 44.a člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Ur. l. RS, št. 9/1992 s spremembami, v nadaljevanju ZZVZZ) upravičena do zdravljenja v B. (tujina) (1. točka izreka). Vlogo tožnice za odobritev zdravljenja na A. pa je kot neutemeljeno zavrnil (4. točka izreka). Zoper citirano odločbo se tožnica ni pritožila, tako da je postala dokončna 6. 10. 2018. 7. Nato je bila tožnica 1. 2. 2019 operirana na A., dne 13. 5. 2020 pa je pri tožencu vložila vlogo za povrnitev stroškov operacije v tujini.

8. Revizijsko sodišče je že zavzelo stališče, da ZZVZZ ne ureja postopka za uveljavljanje pravice za zdravljenje v tujini, Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 30/2003, uradno prečiščeno besedilo s spremembami, v nadaljevanju POZZ) pa so podnormirana. Postopek za odobritev zdravljenja v tujini in postopek za povračilo stroškov (že opravljenega) zdravljenja v tujini sta ločena oziroma ne nujno povezana postopka. Zavarovana oseba pa lahko sproži oba postopka. Ni določeno, da bi zavarovanec moral zahtevati predhodno odobritev zdravljenja v tujini, niti da v primeru vložene zahteve za predhodno odobritev zdravljenja ne bi smel naknadno vložiti še zahteve za povračilo stroškov že opravljenega zdravljenja. Navedeno pomeni, da zavarovanec torej lahko uveljavlja predhodno odobritev oziroma napotitev na zdravljenje v tujino ali in po že opravljenem zdravljenju zahteva povračilo stroškov zdravljenja v tujini. V zvezi s takšnim stališčem je Vrhovno sodišče RS še zapisalo, da nejasna določila splošnih aktov toženca ne smejo iti v škodo zavarovanca.

9. Glede na ugotovljeno dejansko stanje in stališče, ki ga je zavzelo Vrhovno sodišče RS, je zato zmotno razlogovanje sodišča prve stopnje, kot pred tem toženca, da je bilo v konkretnem primeru o zadevi že odločeno, kar je bil razlog za zavrženje tožničine zahteve. Pritožba pravilno navaja, da o zahtevi za povračilo stroškov že opravljenega zdravljenja v tujini še ni bilo nikoli odločeno. S predhodnimi odločbami, tudi z odločbo z dne 14. 9. 2018, je bilo odločeno o upravičenosti do zdravljenja v tujini na stroške tožene stranke, ne pa o povračilu stroškov zdravljenja. Zato ni nobene podlage za zavrženje tožničine zahteve, ker ni izpolnjen dejanski stan iz 129. člena Zakona o splošnem upravnem postopku (Ur. l. RS, št. 80/99 s spremembami, v nadaljevanju ZUP). Pritožba ima prav, da bi toženec o zahtevi moral (v vsakem primeru) odločati meritorno. Ne glede na to, da ima pritožba prav tudi v tem, da v POOZ ne gre za razčlenjevanje z zakonom določenih vsebin v zvezi z načinom uresničevanja določenih pravic in izbiro izvajalca, pa tega v tem pritožbenem postopku ni mogoče upoštevati. Odločba z dne 14. 9. 2018 je dokončna in tudi pravnomočna.

10. S citirano odločbo z dne 14. 9. 2018 je toženec tožnici odobril zdravljenje v tujini, konkretno v B., zdravljenje na A. pa je zavrnil. Čeprav je bilo tožnici zdravljenje odobreno v B., ne pa na A., nastale situacije ni mogoče razlagati tako, da tožnica sploh ni upravičena do povračila stroškov zdravljenja v tujini. Predmet postopka za povrnitev stroškov postopka je v tem primeru lahko le še odmera oziroma višina stroškov, nikakor pa ne vprašanje, ali je tožnica do povračila stroškov zdravljenja v tujini upravičena.

11. Z 2. odstavkom 50. člena Ustave RS (Ur. l. RS, št. 33/91 s spremembami, v nadaljevanju Ustava), po katerem država ureja in skrbi za delovanje med drugim tudi obveznega zdravstvenega zavarovanja in s 1. odstavkom 51. člena Ustave RS, po katerem ima vsakdo pravico do zdravstvenega varstva, pod pogoji, ki jih določa zakon, je zakonodajalec pooblaščen, da uredi pravico do zdravstvenega varstva in določi način njenega uresničevanja. Uresničevanje ustavne pravice do zdravstvenega varstva je tako urejeno v ZZVZZ, podrobneje pa je obseg in način uveljavljanja posameznih pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja predpisan v POZZ.

12. Napotitev na zdravljenje v tujino in posledično do povračila stroškov zdravljenja, je pod zakonskimi pogoji pravica zavarovanca iz obveznega zdravstvenega zavarovanja in tožnici, čeprav ji je toženec odobril zdravljenje v tujini v B., zdravljenje pa je (uspešno) opravila na A., ni mogoče odreči povračilo stroškov zdravljenja za odobreno zdravljenje. Po stališču pritožbenega sodišča je tožnica upravičena do povračila stroškov zdravljenja, kot da bi bilo zdravljenje opravljeno v B., vendar ne več kot so znašali stroški zdravljenja na A. ob hkratnem upoštevanju omejitve določene v 2. alineji 2. odstavka 23. člena ZZVZZ.

13. Glede na navedeno je pritožbeno sodišče tožničini pritožbi ugodilo in izpodbijano sodbo v skladu s 5. alinejo 358. člena ZPP spremenilo tako, da je upravna akta navedena v izreku odpravilo ter zadevo v skladu z določbo 82. člena Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (Ur. l. RS, št. 2/2004 in 10/2004, v nadaljevanju ZDSS-1) vrnilo toženi stranki v ponovno upravno odločanje. Zaradi nepravilne uporabe materialnega prava dejansko stanje ni popolno ugotovljeno, ugotavljanje tega pa bi bilo pred sodiščem dolgotrajno in povezano z nesorazmernimi težavami.

14. V ponovljenem postopku bo toženec v smeri nakazanega ugotovil, kakšno zdravljenje je bilo tožnici odobreno, višino stroškov zdravljenja v B. in višino stroškov zdravljenja na A. ter določil višino povračila stroškov zdravljenja za tožnico. Obenem bo presodil tudi utemeljenost in višino potnih stroškov ter ponovno z odločbo odločil o povračilu stroškov zdravljenja v tujini.

15. Ker je tožnica v postopku uspela, z odločbo Bpp 369/2020 z dne 4. 8. 2020 pa ji je bila odobrena brezplačna pravna pomoč, je pritožbeno sodišče v skladu z določbo 154. člena Zakona o pravdnem postopku (Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami, v nadaljevanju ZPP) sklenilo, da je toženec dolžan Delovnemu in socialnemu sodišču v Ljubljani povrniti stroške postopka v višini 457,50 EUR na podlagi sklepa Delovnega in socialnega sodišča v Ljubljani z dne 18. 10. 2021. 16. Glede stroškov pritožbe pa je pritožbeno sodišče sklenilo, da jih je skladno z določbo 154. člena v zvezi s 165. členom ZPP za tožnico dolžna povrniti tožena stranka v skladu z odločbo Službe za Bpp Delovnega in socialnega sodišča v Ljubljani.