Jedro

Da bi bil tožbeni zahtevek utemeljen, bi se morali pravdni stranki (glede na spremenjeno pravno situacijo na področju dopolnilnih zavarovanj po uveljavitvi ZZVZZ-H) o tem posebej dogovoriti (3. člen Pravilnika), saj bi sicer določba o omejitvi nadomestila (provizije) iz prvega odstavka 62.d člena ZZVZZ za posredovanje podatkov, potrebnih za delovanje izravnalne sheme dopolnilnega zavarovanja, izgubila svoj pomen, lahko pa bi se zaobšla tudi prava pogodbena volja pravdnih strank iz časa nastanka pogodbenega razmerja.

Izrek

Pritožba se zavrne in se potrdi izpodbijana sodba prve stopnje.

Obrazložitev

Sodišče prve stopnje je s sodbo II Pg 1011/2010 z dne 11. 5. 2012 (ki po pravočasni napovedi pritožbe tožeče stranke in plačani sodni taksi za pritožbo pisno izdelana vsebuje obrazložitev po četrtem odstavku 324. člena Zakona o pravdnem postopku (ZPP (četrti odstavek 496. člena ZPP))) izreklo, da se sklep o izvršbi Okrajnega sodišča v Ljubljani VL 47701/2010 z dne 9. 4. 2010 razveljavi glede plačila glavnice v znesku 5.095,68 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od (31) posameznih (delnih) zneskov za čas od navedenih dni njihove zapadlosti dalje do plačila in stroškov izvršilnega postopka v znesku 114,84 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 23. 4. 2010 dalje do plačila ter (se) tožbeni zahtevek zavrne (prva točka izreka), tožeča stranka pa mora v 15 dneh od vročitve sodbe povrniti toženi stranki stroške pravdnega postopka v znesku 848,40 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi, ki tečejo od prvega naslednjega dne po izteku roka za izpolnitev obveznosti do plačila (druga točka izreka).

Tožeča stranka z 19. 10. 2012 pravočasno vloženo pritožbo izpodbija sodbo prve stopnje v celoti iz vseh treh pritožbenih razlogov iz prvega odstavka 338. člena ZPP. Pritožbenemu sodišču predlaga, da izpodbijano sodbo prve stopnje spremeni tako, da njenemu zahtevku ugodi, oziroma podredno, da izpodbijano sodbo prve stopnje razveljavi in zadevo vrne sodišču prve stopnje v novo sojenje.

V obrazložitvi pritožbe tožeča stranka navaja, da se sodišče prve stopnje sploh ni opredelilo do njenih trditev, da je bila provizija dogovorjena kot odmena za dodatna dela (povečan obseg dela in predvsem administrativnih opravil) ter storitve, ki jih je na podlagi pogodbe in na njej izoblikovanega pogodbenega razmerja opravljala za toženo stranko. Provizija tako ni bila dogovorjena za samo sodelovanje oziroma upoštevanje dopolnilnih zavarovanj, temveč zaradi povečanja stroškov, ki so jih lekarne imele zaradi sklenjenih dopolnilnih zavarovanj. Stališče sodišča prve stopnje je v tem delu povsem neobrazloženo in zato izpodbijane sodbe ni mogoče pritožbeno preizkusiti. Sodišče prve stopnje tudi materialno zmotno tolmači vpliv Zakona o spremembah in dopolnitvah Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ-H) na poslovno sodelovanje med njo in toženo stranko. Povsem nekritično namreč enači vsebino pogodbenega urejanja med njo in toženo stranko z vsebino kasnejšega zakonskega urejanja. Iz določb sedme točke drugega odstavka 62. člena in 62.d člena ZZVZZ jasno izhaja, da se določba o višini nadomestila nanaša le in samo na višino nadomestila za obveznost izvajalcev za posredovanje podatkov, potrebnih za delovanje izravnalnih shem dopolnilnega zavarovanja. Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ) tako ne vpliva na preostala pogodbena razmerja med izvajalci zdravstvenih storitev in zavarovalnicami, ampak določa in omejuje pravice ter obveznosti pogodbenih partnerjev le v zvezi s podatki za potrebe delovanja izravnalnih shem dopolnilnega zavarovanja. Dejstvo, da sprejem in veljavnost ZZVZZ-H ni imela za posledico, da bi obstoječa pogodbenega razmerja postala neučinkovita. Tega ZZVZZ-H ne določa nikjer. Pogodbeno dogovorjena provizija (3 %) se nikakor ne nanaša zgolj na posredovanje podatkov za potrebe izravnalnih shem dopolnilnega zavarovanja. Dogovorjena provizija predstavlja odmeno za celotno storitev, ki jo je opravila v zvezi z zavarovanci tožene stranke. Podlaga izdanim računom in vtoževanega zneska je Pogodba o sodelovanju pri izvajanju prostovoljnega zdravstvenega zavarovanja na področju dopolnilnih zavarovanj št. 047 z dne 1. oziroma 19. 7. 2002 (Pogodba) in vse storitve, ki so opravljene v skladu z njo. Te druge pogodbene storitve glede plačila niso zakonsko omejene, pač pa so tako glede vrste in obsega kot tudi glede plačila prepuščene svobodni pogodbeni volji strank. Ne ona in ne tožena stranka že sklenjene Pogodbe nista nikoli odpovedali in zato Pogodba še vedno velja. Razlog zakonske omejitve provizije je jasen, saj je s tem omejena možnost manipulacij s strani zavarovalnic, ki sodelujejo pri medsebojni izravnavi, in izigravanja namena izravnalne sheme dopolnilnega zavarovanja. Ne ZZVZZ-H ne Pravilnik o vrsti podatkov za izvajanje dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja, ki so jih dolžni zagotavljati izvajalci zdravstvenih storitev (Pravilnik) in ne ZZVZZ-J niso v ničemer omejili provizije za posredovanje širšega nabora podatkov od tistega, ki je potreben za delovanje izravnalnih shem dopolnilnega zavarovanja, in tudi niso omejili provizije kot odmene za storitev/škodo/dodatno delo, ki ga imajo izvajalci s sodelovanjem pri dopolnilnem zavarovanju. To še vedno ostaja v celoti v svobodnem urejanju pogodbenih strank. Več kot očitno je, da je tožena stranka ob sklepanju Pogodbe z njo zasledovala svoj lasten poslovni interes, ki nikakor ni identičen interesu, ki ga je kasneje zasledoval zakonodajalec z ZZVZZ-H, ko je vpeljal izravnalne sheme dopolnilnega zavarovanja. Vsebini pogodbenega urejanja in kasnejšega zakonskega urejanja tako nista identični. Že ves čas postopka poudarja, da sta bila njen namen in namen tožene stranke ob sklepanju Pogodbe ter kasnejši namen zakonodajalca povsem drugačna in da tudi ni mogoče enostavno enačiti vsebine pogodbenega urejanja ter kasnejšega zakonskega urejanja. Zakon izrecno navaja, da se omejitev provizije nanaša izključno na posredovanje podatkov, potrebnih za delovanje izravnalnih shem dopolnilnega zavarovanja. Drugih omejitev zakon ne določa. Zakon tako ni omejil avtonomije strank glede posredovanja širšega nabora podatkov od tistega, ki je potreben za delovanje izravnalnih shem dopolnilnega zavarovanja. To potrjuje tudi Pravilnik, ki je sprejet na tej zakonski podlagi. Pravilnik je v 2. členu opredelil podatke, ki so potrebni za delovanje izravnalnih shem dopolnilnega zavarovanja, in ki so jih izvajalci zdravstvenih storitev ter lekarne dolžni posredovati zavarovalnicam. V 3. členu pa določa, da se lahko izvajalci zdravstvenih storitev in lekarne z zavarovalnicami, ki izvajajo dopolnilno zdravstveno zavarovanje, dogovorijo za dodatno plačilo za posredovanje širšega nabora podatkov, kot ga določa prejšnji člen. To še dodatno omaja naziranje sodišča prve stopnje, da je bila avtonomija strank v tem delu omejena. Stranke so se lahko dogovorile za posredovanje večjega nabora podatkov in tudi dogovorile dodatno plačilo za njihovo zbiranje, obdelavo in posredovanje. Dejstvo je, da je toženi stranki skladno z vzpostavljeno poslovno prakso ves čas posredovala širši nabor podatkov, torej nabor podatkov, ki v velikem delu presega tistega, ki je potreben za delovanje izravnalnih shem dopolnilnega zavarovanja. Tožena stranka ni nikoli odstopila od sklenjene pogodbe, niti ni zahtevala njene spremembe oziroma spremembe vzpostavljene prakse tako, da bi se ji pošiljali zgolj podatki, ki so potrebni za delovanje izravnalnih shem. Tožena stranka je torej po ZZVZZ-H prejemala občutno večji nabor podatkov, kot je bil potreben za delovanje izravnalnih shem dopolnilnega zavarovanja (skladno z lastnimi zahtevami in vzpostavljeno poslovno prakso). Ta večji nabor podatkov ni zajet v provizijo 0,75 % in bi v tem primeru stališče, da tožena stranka za ta večji nabor podatkov ni dolžna plačati ničesar, pomenilo, da je neupravičeno okoriščena na njen račun. Glede na vzpostavljeno poslovno prakso med njo in toženo stranko, glede na diktiranje razmerja s strani tožene stranke in glede na zahtevo tožene stranke, da se ji tudi po ZZVZZ-H posreduje enak nabor podatkov, ter dejstvo dejanskega posredovanja podatkov v večjem obsegu, je zato mogoče konkludentno sklepati, da sta s toženo stranko vzdržali pogodbeno razmerje v veljavi tudi po ZZVZZ-H v delu, ki presega provizijo 0,75 %. Če bi se postavili na stališče, da je ta razlika provizije (2,25 %), kot nadomestilo za posredovanje večjega nabora podatkov, sporna, bi moralo sodišče prve stopnje določiti predlagane izvedence, ki bi ugotovili nadomestilo za posredovanje večjega nabora podatkov. Nasprotno stališče pomeni, da je toženka stranka neupravičeno obogatena na njen račun. Tožena stranka je torej tudi po ZZVZZ-H zahtevala in prejemala skladno z vzpostavljeno poslovno prakso nabor 31 podatkov in gre tako za širši obseg podatkov, kot je potreben za samo delovanje izravnalnih shem dopolnilnega zavarovanja. Število potrebnih podatkov za delovanje izravnalnih shem dopolnilnega zavarovanja je bilo dokončno zakonsko določeno z ZZVZZ-J, in sicer, da izvajalci zdravstvenih storitev posredujejo 14 podatkov. Zaključek sodišča prve stopnje, da je Pogodba v delu presežka provizije (nadomestila) nad 0,75 % v nasprotju s kogentno določbo prvega odstavka 62. člena ZZVZZ, in je zato za razliko 2,25 % nična, ter je ni mogoče uporabiti, je materialnopravno zmoten. Tako stališče sodišča prve stopnje pomeni, da je tožena stranka prejela nekaj, za kar ji ni treba dati nobenega ustreznega nadomestila, torej da je neupravičeno obogatena. Po povedanem so zaključki sodišča prve stopnje preuranjeni, saj ni ugotavljalo vseh pravno relevantnih dejstev (nepopolna ugotovitev dejanskega stanja), niti se ni do njih opredelilo (kršitev pravil postopka iz štirinajste točke drugega odstavka 339. člena ZPP). Neutemeljeno je zavrnilo izvedbo dokaza z zaslišanjem priče T. K., saj je razvidno, da ne gre le za sporna pravna vprašanja, temveč so sporne tudi dejanske okoliščine, ki bi se dokazovale s to pričo. S takim ravnanjem je sodišče prve stopnje kršilo njeno pravico do sodnega varstva in načelo kontradiktornosti, s tem pa je podana bistvena kršitev določb pravdnega postopka iz osme točke drugega odstavka 339. člena ZPP. Sodišče prve stopnje je tudi zavrnilo izvedbo dokaza z določitvijo izvedenca ustrezne stroke. V obrazložitvi zavrnitve je navedlo le, da ti dokazi niso potrebni. Gre za povsem pavšalno obrazložitev, ki posega v njeno pravico do pritožbe, saj ni seznanjena z vsebinskimi razlogi za zavrnitev dokaza. Izpodbijane sodbe prve stopnje v tem delu ni mogoče preizkusiti in je zato podana bistvena kršitev določb pravdnega postopka iz štirinajste točke drugega odstavka 339. člena ZPP. Ker se sodišče prve stopnje ni opredelilo do njenih navedb, da je tožena stranka na njen račun neupravičeno obogatena zaradi posredovanja širšega nabora podatkov od zakonsko predvidenega, izpodbijane sodbe prve stopnje tudi v tem delu ni mogoče preizkusiti, glede na izpostavljeno podlago pa sodišče prve stopnje prav tako ni ugotovilo vseh pravno relevantnih dejstev neupravičene obogatitve. Z razlogi za zavrnitev dokaza z izvedencem se je seznanila šele v obrazložitvi izpodbijane sodbe prve stopnje in tako predhodno ni bila vsebinsko seznanjena o njih ter s procesno kršitvijo. Zato je navedba sodišča prve stopnje, da v postopku na prvi stopnji ni uveljavljala kršitve neizvedbe tega dokaza povsem nerazumljiva.

Tožeča stranka je priglasila v stroškovniku specificirane stroške pritožbe.

Tožena stranka odgovora na pritožbo ni vložila.

Pritožba ni utemeljena.

Uveljavljeni bistveni kršitvi določb pravdnega postopka iz osme in štirinajste točke drugega odstavka 339. člena ZPP ali kakšna (druga) upoštevna bistvena kršitev določb pravdnega postopka iz prve, druge, tretje, šeste, sedme, enajste, razen glede obstoja in pravilnosti pooblastila za postopek pred sodiščem prve stopnje, ter dvanajste (in štirinajste) točke drugega odstavka 339. člena ZPP, na katere pazi sodišče druge stopnje po uradni dolžnosti (drugi odstavek 350. člena ZPP), niso podane.

Utemeljen ni pritožbeni očitek tožeče stranke, da je sodišče prve stopnje neutemeljeno zavrnilo njen predlagani dokaz z zaslišanjem priče T. K. (ker naj ne bi šlo le za sporna pravna vprašanja, temveč tudi za dejanske okoliščine, ki naj bi se dokazovale s to pričo); s tem pa je bila kršena njena pravica do sodnega varstva in načelo kontradiktornosti. Po drugem odstavku 213. člena ZPP odloča o tem, kateri dokazi naj se izvedejo za ugotovitev odločilnih dejstev, sodišče. Ker je iz 287. člena ZPP razvidno, da sodišče o tem ne odloča po diskreciji, ni stališče Ustavnega sodišča RS o načelni pravici stranke do izvedbe predlaganih dokazov v nasprotju s cit. določbo ZPP. Tudi sicer iz Ustave RS ne izhaja, da bi sodišče moralo izvesti vse dokaze, ki jih predlaga stranka. Sodišče predvsem ni dolžno izvesti dokazov, ki za odločitev v zadevi ne morejo biti relevantni – torej dokazov za ugotovitev dejstev, ki, tudi če bi se izkazala za resnična, ne bi mogla spremeniti odločitve sodišča. Toda sodišče mora zavrnitev dokaznega predloga stranke obrazložiti (prim. npr.: sklep Ustavnega sodišča RS, št. Up-12/97 z dne 25. 3. 1999). Iz zapisnika o glavni obravnavi z dne 11. 5. 2012 je razvidno, da je sodišče prve stopnje sklenilo: “Ker je zadeva dovolj pojasnjena, se dokazovanje zaključi. Preostali dokazni predlogi se zavrnejo kot nepotrebni.” Sodišče prve stopnje je torej mislilo, da zavrnjeni predlagani dokaz tožeče stranke z zaslišanjem priče T. K. ni pomemben za (pravilno) odločbo in v deseti točki obrazložitve izpodbijane sodbe tudi navedlo, zakaj ga je zavrnilo (drugi odstavek 287. člena ZPP (“Sodišče ni zaslišalo priče T. K., ki naj bi vedela izpovedati o okoliščinah dogovarjanja pri sklepanju pogodbe in kakšna je bila poslovna volja strank. Sodišče ugotavlja, da omenjena dejstva med strankama niso sporna in tudi niso pravno pomembna za odločitev v tem sporu. Za odločitev v tem postopku je moralo sodišče rešiti pravno vprašanje, saj je zakonodajalec s sprejemom novele H ZZVZZ posegel v obstoječa obligacijska razmerja vezana na javnopravni interes.”)). Taka obrazložitev pa zadostuje. Sodišče prve stopnje zato ni kršilo pravice tožeče stranke do sodnega varstva in tudi ne načela kontradiktornosti, saj je tožeči stranki nedvomno bila dana možnost obravnavanja pred sodiščem, oziroma ji je bila dana možnost sodelovanja v postopku. Sicer pa je sodišče prve stopnje cit. predlagani dokaz tožeče stranke pravilno zavrnilo kot nepotreben. Tudi pritožbeno sodišče misli, da navedeni predlagani dokaz tožeče stranke ni (bil (ne odločilen, ne potreben in ne)) pomemben za pravilno odločbo (prvi odstavek 287. člena ZPP). Zadeva je bila že po odrejenih in izvedenih (listinskih ter z zaslišanjem prič) dokazih (pravdnih strank) “dovolj pojasnjena”, oziroma obravnavana tako, da se je lahko izdala odločba (prvi odstavek 291. člena ZPP).

Pritožbeno sodišče pa še pripominja, da tudi če se je tožeča stranka “… z razlogi za zavrnitev dokaza z izvedencem seznanila šele v obrazložitvi sodbe in torej predhodno ni bila vsebinsko seznanjena o razlogih zavrnitve izvedbe dokaza … .”, bi vendarle lahko morebitno “procesno kršitev” v zvezi z zavrnitvijo tega njenega predlaganega dokaza uveljavljala takoj po zaključku dokaznega postopka na glavni obravnavi z dne 11. 5. 2012, tako kot je ravnala v zvezi z (prav tako skopo obrazloženo) zavrnitvijo njenega predlaganega dokaza z zaslišanjem priče T. K. Navedba sodišča prve stopnje da “Tožeča stranka v postopku na prvi stopnji ni uveljavljala kršitve neizvedbe tega dokaza.” (deseta točka obrazložitve izpodbijane sodbe) je zato “povsem razumljiva”.

Ker so v izpodbijani sodbi prve stopnje navedeni razlogi o vseh odločilnih (pravno pomembnih) dejstvih (in tako tudi glede trditev tožeče stranke, da “… je bila provizija dogovorjena kot odmena za dodatna dela … .” (enajsta do sedemnajsta točka obrazložitve) in o neupravičeni(em) obogatitvi (okoriščenju) tožene stranke na njen račun (osemnajsta točka obrazložitve) ter glede “zavrnitve izvedbe dokaza s postavitvijo izvedenca ustrezne stroke” (deseta točka obrazložitve)), ti razlogi pa so jasni in med seboj združljivi, zato primerno obrazložena izpodbijana sodba prve stopnje nima pomanjkljivosti, zaradi katerih se ne bi mogla preizkusiti.

Za odločitev v tem gospodarskem sporu odločilno dejansko stanje je v zadostnem obsegu pravilno in popolno ugotovljeno; na podlagi v postopku na prvi stopnji podanih navedb ter upoštevanih predlaganih in izvedenih dokazov pravdnih strank ni bilo mogoče ugotoviti drugačnega dejanskega stanja, kot ga je ugotovilo sodišče prve stopnje.

Neutemeljenost v pritožbi zoper sodbo prve stopnje (samo) ponovljenih že v postopku na prvi stopnji podanih trditev tožeče stranke je z v izpodbijani sodbi navedenimi razlogi o vseh odločilnih dejstvih natančno in nazorno pojasnilo že sodišče prve stopnje.

Ker pa so ti razlogi sodišča prve stopnje prepričljivi in pravilni, jih zato tudi pritožbeno sodišče v celoti sprejema kot svoje.

Katera dejstva se štejejo za dokazana, odloči sodišče po svojem prepričanju na podlagi vestne in skrbne presoje vsakega dokaza posebej in vseh dokazov skupaj ter na podlagi uspeha celotnega postopka (8. člen ZPP).

Da je sodišče prve stopnje vestno in skrbno (ter kritično) presodilo vsak (izveden) dokaz posebej in vse dokaze skupaj ter na podlagi te presoje in uspeha celotnega postopka po svojem prepričanju pravilno odločilo, katera dejstva se v tem gospodarskem sporu štejejo za dokazana, ne more biti nobenega dvoma.

Ob ugotovljenem dejanskem stanju je sodišče prve stopnje z izpodbijano zavrnitvijo tožbenega zahtevka tudi materialno pravo (cit. določbe ZZVZZ, ZZVZZ-H, ZZVZZ-J, Obligacijskega zakonika (OZ), Pogodbe in Pravilnika) pravilno uporabilo.

Dopolnilno zdravstveno zavarovanje predstavlja javni interes Republike Slovenije in se izvaja po načelih medgeneracijske vzajemnosti in vzajemnosti med spoloma med vsemi zavarovanci dopolnilnega zavarovanja (prvi odstavek 62. člena ZZVZZ). Ta javni interes pa se uresničuje na več zakonsko opredeljenih načinov (drugi odstavek 62. člena ZZVZZ), med drugim tudi tako, da so se zavarovalnice, ki izvajajo dopolnilno zavarovanje, dolžne po določbah ZZVZZ vključiti v izravnalno shemo dopolnilnega zavarovanja, pri čemer morajo voditi prihodke in odhodke dopolnilnega zavarovanja ločeno od drugih tipov prostovoljnih zdravstvenih zavarovanj in drugih zavarovalnih vrst ter v okviru izkaza poslovnega izida iz zdravstvenih zavarovanj izdelati ločen izkaz poslovnega izida dopolnilnega zavarovanja, poleg tega pa morajo sredstva iz poslovanja dopolnilnega zavarovanja uporabiti le za izvajanje tega zavarovanja in v primeru pozitivnega izida iz dopolnilnega zavarovanja morajo polovico tega izida nameniti za izvajanje dopolnilnega zavarovanja (druga, tretja in četrta točka drugega odstavka 62. člena ZZVZZ). Javni interes na tem področju zagotavljajo tudi izvajalci zdravstvenih storitev, ki so vključeni v mrežo javne zdravstvene službe, saj so dolžni poslovno sodelovati na področju dopolnilnega zavarovanja z vsemi zavarovalnicami, ki izvajajo takšno zavarovanje, in jim zagotavljati praviloma v elektronski obliki vse podatke, potrebne za delovanje izravnalne sheme dopolnilnega zavarovanja, in sicer specificirane po zavarovancih in storitvah (sedma točka drugega odstavka 62. člena ZZVZZ). Bistvo dopolnilnega zavarovanja je torej v tem, da skupaj z obveznim zdravstvenim zavarovanjem predstavlja del socialne varnosti zavarovanih oseb po ZZVZZ (prvi odstavek 62. člena ZZVZZ), pri čemer država zaradi varovanja interesov zavarovancev z ZZVZZ zagotavlja enako obravnavo zavarovancev ne glede na starost, spol in zdravstveno stanje (prva točka drugega odstavka 62. člena ZZVZZ).

Pritožbeno sodišče zato v celoti soglaša s pravnimi stališči sodišča prve stopnje, obširno in argumentirano navedenimi v obrazložitvi izpodbijane sodbe (štirinajsta in petnajsta točka), zlasti, da poslovno sodelovanje na področju dopolnilnega zavarovanja med izvajalci zdravstvenih storitev in zavarovalnicami po določbah ZZVZZ-H, ki je začel veljati 1. 9. 2005, temelji na zakonski obveznosti (“Novela H je zaradi javnega interesa … odredila izvajalcem zdravstvenih storitev poslovno sodelovanje na področju dopolnilnega zavarovanja z vsemi zavarovalnicami … .”), pri čemer so v tem okviru izvajalci zdravstvenih storitev dolžni zagotavljati zavarovalnicam tudi vse podatke, potrebne za delovanje izravnalne sheme dopolnilnega zavarovanja, in sicer specificirane po zavarovancih in storitvah (“Izvajalci zdravstvenih storitev so dolžni zavarovalnicam posredovati vse potreben podatke.”, oziroma “Novela H (jim) je zaradi javnega interesa … naložila zagotavljanje vseh podatkov, potrebnih za delovanje izravnalne sheme dopolnilnega zavarovanja … .”). Plačilo za posredovanje teh podatkov pa je zakonodajalec posebej omejil, saj je šlo za obvezno storitev v okviru siceršnjega zakonsko določenega poslovnega sodelovanja (“Novela H je zaradi javnega interesa … tudi določila višino nadomestila za zagotavljanje podatkov, ki lahko znaša največ 0,75 % od zneskov kosmatih obračunanih škod. Novela H je torej določila oziroma omejila najvišji odstotek provizije za posredovane podatke, ki preko te meje ne more biti predmet medsebojnih dogovorov med zavarovalnicami in izvajalci, ker je to potrebno za izvajanje izravnalne sheme dopolnilnega zavarovanja.”). Tudi pritožbeno sodišče misli, da je “Omejitev nadomestila po višini (provizije (0,75 % od zneskov kosmatih obračunanih škod)) … tako odločilnega pomena pri delovanju izravnalne sheme dopolnilnega zavarovanja … .”, s katero naj bi se izravnavale razlike med zavarovalnicami v stroških zdravstvenih storitev, ki izhajajo iz različnih struktur zavarovancev posameznih zavarovalnic glede na starost in spol, in ki vključujejo zneske obračunskih škod iz naslova kritja dopolnilnega zavarovanja (doplačila izvajalcu s strani zavarovalnice za opravljeno zdravstveno storitev, npr. izdajo zdravila ali medicinsko-tehničnega pripomočka (prva točka drugega odstavka 61. člena ZZVZZ)) ter zneske obračunanih nadomestil za ugotavljanje podatkov iz sedme točke drugega odstavka 62. člena ZZVZZ (prvi odstavek 62.d člena ZZVZZ). Brez delovanja izravnalne sheme bi imele zavarovalnice z večjim deležem starejše populacije in z višjimi provizijami do izvajalcev slabše pogoje poslovanja. V takem primeru bi zato bile premije za dopolnilno zavarovanje, ki jih zavarovalnicam plačujejo zavarovanci, višje. Temu pojavu pa se je hotel ZZVZZ-H, ki je poskušal na področje dopolnilnih zavarovanj pritegniti čim večji krog zavarovalnic, na vsak način izogniti.

Vse zavarovalnice, ki izvajajo dopolnilno zavarovanje, so namreč vključene v izravnalno shemo dopolnilnega zavarovanja, s katero se med njimi izravnavajo razlike v stroških zdravstvenih storitev, ki izhajajo iz različnih struktur zavarovancev posameznih zavarovalnih glede na starost in spol (prvi odstavek 62.d člena ZZVZZ). Izhodiščni znesek za izravnavo se za zavarovalnico izračuna kot razlika med zneskom stroškov zdravstvenih storitev dopolnilnega zavarovanja te zavarovalnice in standardiziranim zneskom stroškov zdravstvenih storitev dopolnilnega zavarovanja te zavarovalnice. (Vsota standardiziranih zneskov stroškov po starostnih razredih v zavarovalnici je podrobno urejena v četrtem do osmem odstavku 62.e člena ZZVZZ.). Če je prvi znesek stroškov (vsota zneskov stroškov zdravstvenih storitev zavarovalnice iz naslova kritja dopolnilnega zavarovanja, povečanih za znesek nadomestil za zagotavljanje podatkov iz 62.d člena ZZVZZ (provizij v višini 0,75 % od zneskov kosmatih obračunanih škod (tretji odstavek 62.e člena ZZVZZ))) manjši od drugega, je zavarovalnica plačnica v izravnavi, sicer je zavarovalnica prejemnica v izravnavi (prvi odstavek 62.e člena ZZVZZ).

Že iz teh razlogov je lahko vsako plačilo (kot strošek), ki ga zavarovalnica plača za storitve iz naslova dopolnilnega zavarovanja izvajalcu zdravstvenih storitev, pomembno, saj po naravi stvari vpliva na delovanje izravnalne sheme dopolnilnega zavarovanja. Če se plačilo (višje od 0,75 % od zneska kosmatih obračunanih škod) provizije za storitev izvajalcu, ki ne spada v krog posredovanja podatkov, potrebnih za delovanje izravnalne sheme dopolnilnega zavarovanja, ne odrazi neposredno v okviru zneskov (stroškov) nadomestil za zagotavljanje teh podatkov, pa se lahko odrazi v znesku stroškov zdravstvenih storitev zavarovalnice iz naslova kritja dopolnilnega zavarovanja, ob upoštevanju, da morajo zavarovalnice voditi (vse) prihodke in odhodke dopolnilnega zavarovanja ločeno od drugih tipov prostovoljnih zdravstvenih zavarovanj in drugih zavarovalnih vrst ter v okviru izkaza poslovnega izida iz zdravstvenih zavarovanj izdelati ločen izkaz poslovnega izida dopolnilnega zavarovanja (tretja točka drugega odstavka 62. člena ZZVZZ). Pri tem pa morajo zavarovalnice (vsa) sredstva iz poslovanja dopolnilnega zavarovanja uporabiti le za izvajanje tega zavarovanja (četrta točka drugega odstavka 62. člena ZZVZZ).

Pritožbeno sodišče soglaša tudi z nadaljnjimi pravno pomembnimi specifičnimi okoliščinami obravnavane zadeve, na katere je v razlogih izpodbijane sodbe opozorilo sodišče prve stopnje. Pravdni stranki nista v Pogodbi (B 2) natančno opredelili oziroma specificirali poslov (storitev), ki se jih je za toženo stranko zavezala opraviti tožeča stranka v okviru zagotavljanja oskrbe zavarovancev z zdravili in medicinskimi pripomočki. Pravdni stranki zlasti nista dogovorili konkretnega in natančnega nabora podatkov (1.-3. člen Pogodbe), ki jih je tožeča stranka ob sestavi zahtevka za plačilo (računa) za znesek doplačila iz naslova kritja dopolnilnega zavarovanja (a in b točka 3. člena Pogodbe (ki ga je lekarni za izdajo zdravil in medicinskih pripomočkov namesto zavarovancev plačala zavarovalnica (b točka 4. člena Pogodbe))) posredovala toženi stranki, pri čemer je bila tožeča stranka za opravljene storitve upravičena do provizije v znesku 3 % od vsakokratnega zneska zahtevka (brez upoštevanja davka na dodano vrednost (drugi odstavek 5. člena Pogodbe)). Ti posli, ki jih je po Pogodbi namesto tožene stranke opravljala tožeča stranka, in ki so se nanašali predvsem na posredovanje podatkov o zavarovancih in opravljenih storitvah (oskrbi z zdravili in medicinskimi pripomočki), niso bili opredeljeni niti v računih (A 3-9, 19-24, 33-37, 45-51 in 61-66), na podlagi katerih je tožeča stranka uveljavljala svoj zahtevek, to je plačilo provizije za opravljene storitve v višini 3 %, in ne v zakonsko omejeni višini 0,75 % na enako osnovo (ki jo je tožena stranka tožeči stranki sicer plačala). Razen tega so terjatve po teh računih tožeče stranke zapadle v plačilo v času, ko ni bilo (natančnejših) zakonskih in podzakonskih predpisov glede specifikacije nabora podatkov, ki so jih bili dolžni zavarovalnicam posredovati izvajalci zdravstvenih storitev zaradi delovanja izravnalne sheme dopolnilnega zavarovanja. Šele Pravilnik (Ur. l. RS, št. 7 z dne 26. 1. 2007), ki je začel veljati 27. 1. 2007, je odpravil to pravno vrzel. Glede na takšno stanje stvari in ob upoštevanju dejstva, ki ga je v tej zadevi po izvedenem dokaznem postopku ugotovilo sodišče prve stopnje (in ki ga tožeča stranka s pritožbo ne izpodbija), da je po uveljavitvi ZZVZZ-H tožeča stranka opravljala za toženo stranko po vsebini praktično enake posle kot pred tem, tudi pritožbeno sodišče ocenjuje, da tožeča stranka ni upravičena do provizije nad zakonsko določenimi 0,75 % od zneskov kosmatih obračunanih škod. (“… in je tudi iz tega aspekta gledano, nedvoumno, da je pri določanju višine provizije nad 0,75 %, avtonomija strank izključena. Pogodba z dne 19. 07. 2002 je tako postala v delu presežka provizije (nadomestila) nad 0,75 % v nasprotju s kogentno določbo 1. odstavka 62.d člena ZZVZZ, zato je za razliko 2,25 % nična in je ni moč uporabiti (primerjaj 86. člen OZ v zvezi z 88. členom OZ).”). Tako po pogodbi kot po določbah ZZVZZ-H je bil bistveni del opravila, ki ga je tožeča stranka izvajala za toženo stranko (in za kar je tudi bila upravičena do provizije) prav v tem, da ji je ob sestavi zahtevka za (do)plačilo posredovala tudi določene podatke o zavarovancih (do katerih je prišla na podlagi kartice zdravstvenega zavarovanja) in opravljenih storitvah glede oskrbe z zdravili in medicinskimi pripomočki. Šele po preverbi teh podatkov je zavarovalnica lahko odločila o plačilu terjanih zneskov doplačil v okviru izvajanja sistema dopolnilnega zavarovanja.

Določbe predpisov, s katerimi je delno ali v celoti določena vsebina pogodb, so sestavni del teh pogodb in jih dopolnjujejo ali pa stopajo na mesto pogodbenih določil, ki niso v skladu z njimi (drugi odstavek 17. člena OZ). Cit. institut obvezne vsebine pogodb tako sanira posamezne kršitve kogentnih predpisov na način, da pogodba zaradi tega ni neveljavna. Namesto pogodbenih določil, ki so v nasprotju s predpisano vsebino, velja predpisana vsebina pogodbe. V obravnavani zadevi je pomembno, da je ZZVZZ-H prinesel na področju dopolnilnih zavarovanj izvirno novost v okviru uvedbe izravnalnih shem dopolnilnega zavarovanja, zaradi česar so bili po uveljavitvi ZZVZZ-H zneski nadomestil (provizij) za zagotavljanje podatkov, potrebnih za delovanje izravnalne sheme dopolnilnega zavarovanja, zakonsko omejeni na največ 0,75 % od zneskov kosmatih obračunanih škod. Glede na navedeno je pritožbeno sodišče mnenja, da tudi če bi tožeča stranka po uveljavitvi novega sistema dopolnilnega zavarovanja posredovala toženi stranki širši nabor podatkov od predpisanega, ji to samo po sebi še ne bi dajalo pravne podlage, da toženi stranki zaračuna višjo (3 % pogodbeno) provizijo. Da bi bil tožbeni zahtevek utemeljen, bi se morali pravdni stranki (glede na spremenjeno pravno situacijo na področju dopolnilnih zavarovanj po uveljavitvi ZZVZZ-H) o tem posebej dogovoriti (3. člen Pravilnika), saj bi sicer določba o omejitvi nadomestila (provizije) iz prvega odstavka 62.d člena ZZVZZ za posredovanje podatkov, potrebnih za delovanje izravnalne sheme dopolnilnega zavarovanja, izgubila svoj pomen, lahko pa bi se zaobšla tudi prava pogodbena volja pravdnih strank iz časa nastanka pogodbenega razmerja. Višina pogodbeno dogovorjene provizije pred ZZVZZ-H je bila bolj kot plačilo za konkretno opravljene storitve v okviru poslovnega sodelovanja dejansko plačilo pristanka izvajalcev zdravstvenih storitev k temu sodelovanju z zavarovalnicami, oziroma izraz pogajalske moči izvajalcev zdravstvenih storitev (lekarn), ki so imeli pravico odkloniti sodelovanje z zavarovalnicami na področju dopolnilnih zavarovanj, če jim takšno sodelovanje ni prinašalo ustreznih koristi. Z uvedbo ZZVZZ-H pa je obveznost sodelovanja postala zakonska dolžnost izvajalcev zdravstvenih storitev, ki so vključeni v mrežo javne zdravstvene službe. Tudi zato pritožbeno sodišče ne more slediti pritožbeni kritiki tožeče stranke, da je ZZVZZ-H omejil provizijo le v enem segmentu tako, da je treba (ob uporabi drugega odstavka 17. člena OZ) relevantne določbe ZZVZZ-H razlagati le tako, da dopolnjujejo (nadomeščajo) pogodbene določbe (v katerih je določena pavšalna provizija brez podrobne specifikacije poslov, ki jih za zavarovalnico opravljajo lekarne) samo glede višine provizije za zagotavljanje podatkov za izravnalne sheme dopolnilnega zavarovanja.

Pritožbeno sodišče se tudi pridružuje prepričljivim zaključkom sodišča prve stopnje, da se je “… z uveljavitvijo Novele H nabor podatkov za potrebe izravnalne sheme zožil in je bilo za njeno izvajanje potrebnih manj podatkov. Zavarovalnica ni potrebovala nobenega drugega podatka in ga tudi ni uporabljala, saj za to ni bilo nobene potrebe.” ter “Po izpovedi prič so bili s strani tožene stranke izdelani računalniški programi, ki so jih financirale zavarovalnice in so bili z Novelo H posodobljeni. Celotno poslovanje med strankama poteka elektronsko. Način dela tožeče stranke z zavarovancem kot določa Novela H ni vprašanje, ki bi bilo v presoji tožene stranke. ZZZS predpiše in ureja poslovanje ter predpiše tudi tarifo za plačilo tega poslovanja in zavarovalnica s plačilom praktično nima nič.” Sicer pa tožeča stranka v zvezi s temi podatki v pritožbi ni navedla, kateri konkretno so ti podatki, oziroma zakaj bi njihovo posredovanje imelo drugačen status v primerjavi s statusom posredovanja podatkov o stroških zdravstvenih storitev. Tudi širši okvir poslovnega sodelovanja med pravdnima strankama je po uveljavitvi ZZVZZ-H postal del obveznega sodelovanja na področju dodatnega zavarovanja, zato tožeča stranka tudi po presoji pritožbenega sodišča ni upravičena na podlagi določil Pogodbe (dokler se pravdni stranki ne dogovorita drugače) do dodatnega plačila poleg plačila za posredovanje podatkov iz sedme točke drugega odstavka 62. člena ZZVZZ (kot središčne obveznosti izvajalcev zdravstvenih storitev v okviru delovanja izravnalne sheme dopolnilnega zavarovanja), ki ne sme presegati 0,75 % od kosmatih obračunanih škod iz naslova kritja dopolnilnega zavarovanja.

S tako obrazložitvijo je pritožbeno sodišče odgovorilo na pritožbene navedbe tožeče stranke odločilnega pomena. Sodišče druge stopnje mora namreč v obrazložitvi svoje odločbe presoditi le tiste navedbe pritožbe, ki so odločilnega pomena, in navesti razloge, ki jih je upoštevalo po uradni dolžnosti (prvi odstavek 360. člena ZPP). Navedeni morajo torej biti razlogi za potrditev (oziroma razveljavitev ali spremembo) odločbe sodišča prve stopnje.

Zato je bilo treba pritožbo zavrniti kot neutemeljeno in potrditi izpodbijano sodbo prve stopnje (353. člen ZPP).