Jedro

Brez priznanja pravic iz naslova pokojninskega in invalidskega zavarovanja, ki krijejo rizik trajne okvare zdravja, oziroma dokler te pravice niso priznane v breme ZPIZ-a, socialne rizike okvare zdravja v okviru obveznega zdravstvenega zavarovanja na podlagi določb ZZVZZ in Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja nosi tožena stranka.

Izrek

Reviziji se ugodi in se sodba sodišča druge stopnje spremeni tako, da se pritožba zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

Tožena stranka mora tožniku povrniti stroške revizijskega postopka v višini 282,00 EUR v 15 dneh, sicer tečejo zakonske zamudne obresti.

Obrazložitev

1. Sodišče prve stopnje je ugodilo tožbenemu zahtevku, odpravilo odločbi toženca z dne 18. 9. 2009 in 9. 10. 2009 in ugotovilo, da je bil tožnik začasno nezmožen za delo za polni delovni čas zaradi bolezni od 11. 9. 2009 do 26. 1. 2010. Toženi stranki je naložilo v plačilo tožnikove stroške postopka in zavrglo tožbo glede priznanja nadomestila plače zaradi nezmožnosti za delo za čas od 11. 9. 2009 do 26. 1. 2010. Ugotovilo je, da je tožnik od 1. 4. 2004 dalje prijavljen kot samostojni podjetnik posameznik. Dela kleparja in krovca že 6 let ne opravlja, ker je v bolniškem staležu zaradi bolezenskega stanja, ki je posledica zloma hrbtenice. Z dokončno odločbo Zavoda za pokojninsko in invalidsko zavarovanje (v nadaljevanju ZPIZ) z dne 10. 8. 2009 je bilo ugotovljeno, da tožnik kot invalid III. kategorije ne more več opravljati svojega dela, lahko pa drugo delo z omejitvami, vendar mu na osnovi invalidskega zavarovanja niso bile priznane nobene pravice zaradi njegovega statusa zavarovanca. Sodišče je presodilo, da se morajo v okviru zdravstvenega zavarovanja zavarovančevo delazmožnost in pravice ugotavljati v okviru dejavnosti in dela, za katerega je tožnik zavarovan. Tožnik pa ni zmožen opravljati dela kleparja oziroma krovca.

2. Sodišče druge stopnje je ugodilo pritožbi tožene stranke in sodbo sodišča prve stopnje spremenilo tako, da je tožbeni zahtevek zavrnilo. Obrazložilo je, tožnik ni več zmožen za delo kot klepar/krovec, zmožen pa je opravljati drugo delo v svojem poklicu z omejitvami, kot je bilo ugotovljeno že v invalidskem postopku. Zdravljenje v smislu pričakovanega izboljšanja za delo krovca je bilo zaključeno, za delo, glede katerega je bilo v invalidskem postopku ugotovljeno, da je zanj tožnik še zmožen, pa tožnik ni začasno nezmožen za delo.

3. Zoper pravnomočno sodbo sodišča druge stopnje je vložil revizijo tožnik zaradi zmotne uporabe materialnega prava. Navaja, da mu ZPIZ ni dal statusa invalida III. kategorije, saj v izreku te ugotovitve ni, pravice iz naslova invalidnosti pa mu niso bile priznane zaradi njegovega statusa zavarovanca. Ustavno sodišče je sicer z odločbo U-I-40/09 ugotovilo neskladnost 66. člena Zakona o pokojninskem in invalidskem zavarovanju ZPIZ-1 (Ur. l. RS, št. 106/99 in naslednji) z Ustavo. Delo krovca/kleparja bi se moralo upoštevati pri preverjanju njegove (ne)zmožnosti za delo, saj je na tej podlagi zdravstveno zavarovan. Kot samostojni podjetnik dela krovca/kleparja ni zmožen opravljati.

4. Revizija je bila v skladu z 375. členom Zakona o pravdnem postopku – ZPP (Ur. l. RS, št. 26/1999 in naslednji) vročena toženi stranki, ki predlaga njeno zavrnitev. Trajna nezmožnost za delo kleparja oziroma krovca, ki je bila ugotovljena v invalidskem postopku, že sama po sebi pomeni, da ne more iti za začasno nezmožnost za delo.

5. Revizija je utemeljena.

6. Revizija je izredno pravno sredstvo zoper pravnomočno sodbo, izdano na drugi stopnji (prvi odstavek 367. člena ZPP). Revizijsko sodišče preizkusi izpodbijano sodbo samo v tistem delu, v katerem se izpodbija z revizijo, in v mejah razlogov, ki so v njej navedeni (prvi odstavek 371. člena ZPP).

7. Socialne rizike poškodb in bolezni krije zdravstveno zavarovanje (glej tretji odstavek 1. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju, v nadaljevanju ZZVZZ). Za primer invalidnosti, ki je sicer posledica trajnih sprememb v zdravstvenem stanju, ki jih ni mogoče odpraviti z zdravljenjem ali ukrepi medicinske rehabilitacije in so ugotovljene po zakonu, ki ureja pokojninsko in invalidsko zavarovanje, pa so socialni riziki kriti v sistemu pokojninskega in invalidskega zavarovanja (glej tretji in prvi odstavek 60. člena ZPIZ-1). Glede na pravno ureditev obeh socialnih zavarovanj torej preidejo riziki iz naslova okvare zdravja na ZPIZ kot na nosilca tega zavarovanja šele ob ugotovljeni invalidnosti zavarovanca in priznanju ustreznih pravic iz tega naslova. Vse dotlej pa v skladu z ZZVZZ nosi socialne rizike zavarovanca iz naslova okvare zdravja tožena stranka kot nosilec obveznega zdravstvenega zavarovanja.

8. Ni bilo sporno, da je revident vključen v obvezno zdravstveno ter pokojninsko in invalidsko zavarovanje na podlagi opravljanja samostojne dejavnosti kot s.p. klepar – krovec. Nižji sodišči sta ugotovili, da je bil revident predhodno obravnavan v postopku za uveljavljanje pravic iz naslova invalidnosti, da je bilo v tem postopku sicer ugotovljeno, da gre pri njem za trajne okvare zdravja, da pa mu z dokončno odločbo Zavoda za pokojninsko in invalidsko zavarovanje z dne 10. 8. 2009 invalidnost in pravice na podlagi ugotovljene invalidnosti III. kategorije niso bile priznane, čeprav je bilo za revidenta ugotovljeno, da svojega dela kleparja/krovca ne more več opravljati, lahko pa opravlja drugo delo z omejitvami.

9. Zmotno je stališče sodišča druge stopnje, da izgubi zavarovanec pravico do pokrivanja rizikov iz naslova okvare zdravja pri toženi stranki (vključno z opravičeno zadržanostjo od dela in kritjem izgube dohodka iz tega naslova na podlagi določb ZZVZZ) na podlagi dejanske ugotovitve, da gre za okvare zdravja trajnega značaja. Ti riziki lahko preidejo na ZPIZ šele, ko je na podlagi določb ZPIZ-1 formalno (z učinkom dokončne upravne odločbe – drugi odstavek 262. člena ZPIZ-1) odločeno o statusu invalida oziroma ko so zavarovancu priznane pravice iz tega naslova. Brez priznanja pravic iz naslova pokojninskega in invalidskega zavarovanja, ki krijejo rizik trajne okvare zdravja, oziroma dokler te pravice niso priznane v breme ZPIZ-a, socialne rizike okvare zdravja v okviru obveznega zdravstvenega zavarovanja na podlagi določb ZZVZZ in Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (v nadaljevanju Pravil) nosi tožena stranka (1).

10. Sodišče je tudi na podlagi izvedeniškega mnenja ugotovilo, da revident v spornem obdobju za svoje delo kleparja/krovca zaradi bolezenskih sprememb ni bil delazmožen. Ker mu ni bila priznana pravica do drugega ustreznega dela niti druge pravice iz naslova invalidnosti, je sodišče prve stopnje utemeljeno odpravilo sporni odločbi tožene stranke in ugotovilo, da je bil revident v spornem obdobju nezmožen za delo zaradi bolezni.

11. Glede na navedeno je sodišče na podlagi prvega odstavka 380. člena ZPP reviziji ugodilo in sodbo sodišča druge stopnje spremenilo tako, da se ob zavrnitvi pritožbe tožene stranke kot pravilna in zakonita potrdi sodba sodišča prve stopnje.

12. Ker je revident z revizijo uspel, mora tožena stranka povrniti tudi stroške revizijskega postopka, ki so nastali zaradi zastopanja po odvetnici v višini 282,00 EUR (tarifna številka 3300 Odvetniške tarife).

Op. št. (1): Enako stališče je Vrhovno sodišče sprejelo v sodbah VIII Ips 218/2006 z dne 24. 4. 2007, VIII Ips 140/2010 z dne 5. 12. 2011 in sklepu VIII Ips 475/2009 z dne 21. 6. 2011.